Медицинская карта

Плохой врач лечит болезнь, хороший - причину болезни.

Лечение артериальной гипертензии

Просмотров: 6306Комментарии: 1
Болезни

7.Какие дополнительные исследования показаны при артериальной гипертензии?

При любой вновь выявленной артериальной гипертензии показаны рентгенография грудной клетки, электрокардиография, измерение жизненной емкости легких (непосредственно связанной с диастолической функцией сердца), анализ мочи и определение креатинина, натрия и калия в сыворотке крови. Другие исследования проводятся при подозрении на симптоматическую гипертонию.

8.Какие исследования чаще всего проводятся при вторичной артериальной гипертензии?

Чаще всего причинами вторичной гипертензии являются следующие состояния:

Стеноз почечной артерии. В качестве скринингового исследования проводится каптоприловый тест. Диагноз ставится на основании неинвазивных исследований (допплеровское УЗИ или магнитно-резонансная ангиография) или селективной ангиографии с контрастированием йодсодержащими веществами. Нужно помнить, что анатомический диагноз стеноза почечной артерии, независимо от его этиологии, еще не означает, что стеноз действительно является причиной артериальной гипертензии. Диагноз симптоматической гипертонии в результате стеноза почечной артерии подтверждается наличием “функционального” повреждения. Для этого измеряется активность ренина в образцах венозной почечной крови. Соотношение активности ренина между двумя сторонами >1,5 является показанием к инвазивному вмешательству (установке стентов, баллонной дилатации, хирургической реконструкции).

Первичный гиперальдостеронизм. В первую очередь нужно воздержаться от приема диуретиков и назначить препараты калия. При стойкой гипока-лиемии необходимо измерить активность ренина в плазме. Если она низкая, определяется уровень альдостерона. Если активность ренина высока и не подавляется введением солевых растворов, показано проведение КТ или МРТ по протоколу исследования надпочечников.

Почечная причина артериальной гипертензии. Требуется проведение визуализирующих методов исследования для определения размеров почек, гидронефроз 9.Мужчина, 32 лет, жалуется на преходящие эпизоды головной боли, сердцебиения и профузного потоотделения. В течение прошедшего года он трижды лечился в стационаре по поводу гипертонических кризов. Показателей АД больной не помнит, но чувствовал головокружение при попытке встать, направляясь в больницу. На приеме у врача его АД всегда ниже 120/70 мм рт. ст. Больной отмечает периодическое повышение температуры до субфебрильных значений и похудание. После обследования больной чувствует себя хорошо, и вы снова измеряете его АД. Теперь оно составляет 165/110 мм рт. ст. при частоте сердечных сокращений — 115 ударов в мин. В лабораторных анализах обращает на себя внимание только небольшое повышение уровня глюкозы в крови и лейкоцитоз (18 000/мкл) с нормальной формулой. Каков ваш диагноз?

Это типичная клиническая картина феохромоцитомы. Важное значение для диагностики имеют данные анамнеза: у многих больных феохромоцитомой наблюдаются нормальный базальный уровень АД и периодические подъемы АД до высоких значений. Классическим симптомом является постуральная гипотензия. Потоотделение, сердцебиение, субфебрильная температура, повышение уровня глюкозы крови и лейкоцитоз объясняются высокой концентрацией катехоламинов в сыворотке крови. Общими и метаболическими симптомами феохромоцитома напоминает множество различных заболеваний (васкулит, сахарный диабет), поэтому для правильной диагностики требуется особая настороженность в отношении этого заболевания.

У некоторых больных чаще наблюдается постоянная, а не пароксизмальная артериальная гипертензия. Можно воспользоваться “правилом 10”: 10 % всех случаев имеет семейно-наследственный характер, в 10 % случаев наблюдается двусторонний процесс, 10 % случаев обусловлены злокачественными опухолями надпочечников, в 10 % случаев наблюдаются рецидивы, причиной 10 % случаев является экстрамеду-лярная локализация феохромоцитомы, в 10 % случаев встречается у детей, 10 % случаев вызваны синдромом множественной эндокринной неоплазии и в 10 % случаев первым проявлением является инсульт.

Диагноз феохромоцитомы обнадеживающий, поскольку даже очень тяжелые больные, склонные к опасным осложнениям, могут излечиваться. В настоящее время для диагностики феохромоцитомы рекомендуется исследовать мочу на метанеф-рины и фракционированные катехоламины. Эти исследования указывают только на наличие катехоламинпродуцирующей опухоли, поэтому следующая задача — установить ее локализацию (90 % опухолей расположены в мозговом веществе надпочечников и 10 % рассеяны вместе с хромаффинной тканью). Лучший метод лечения — лапароскопическая адреналэктомия.

10.Какова современная стратегия лечения артериальной гипертензии?

Лечение артериальной гипертензии — это пожизненный процесс, поэтому дисциплинированность больного — основа достижения хороших результатов. Очень важно, чтобы больной полностью осознавал, что риск поражения органов-мишеней сохраняется даже при отсутствии симптомов прогрессирования заболевания (артериальная гипертензия — это “молчаливый убийца”). Залогом успешного лечения являются частые визиты к врачу и тщательный подбор лекарственных препаратов.

В основе лечения лежит оценка тяжести заболевания и общего риска осложнений. Поражение органов-мишеней, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК) помогают в выборе лечения (VI доклад ОНК). Всем больным рекомендуется изменить образ жизни: снижение массы тела, регулярные физические упражнения, сокращение потребления алкоголя, жирной пищи и соли; адекватное поступление с пищей кальция, калия, магния и продуктов, содержащих клетчатку; отказ от курения. Низкосолевая диета является основой лечения артериальной гипертензии, ее невозможно заменить повышенными дозами мочегонных препаратов.

Если АД не превышает 141-160 / 85-100 мм рт. ст., отсутствуют поражение органов-мишеней, ОНМК и сахарный диабет, имеется только один фактор риска сердечно - сосудистых осложнений, в течение 6 - 12 месяцев показана выжидательная тактика без лекарственной терапии при условии изменения образа жизни. Поражение органов-мишеней, ОНМК или сахарный диабет являются показанием к лекарственной терапии даже при отсутствии других факторов риска. Если АД > 160/> 100 мм рт. ст., но отсутствуют поражение органов-мишеней, ОНМК и другие факторы риска, лекарственная терапия необходима.

11.Как выбрать препарат для лечения артериальной гипертензии?

Выбор препарата осуществляется индивидуально в зависимости от поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистой патологии и факторов риска сердечнососудистых заболеваний. В классическом варианте лечение начинают с мочегонных препаратов или p-блокаторов, или их комбинации. Лишь эти антигипертензивные препараты снижают летальность от артериальной гипертензии. Этот факт подтверждают рандомизированные контролируемые исследования. Кроме того, эти препараты дешевле и обладают более универсальным по сравнению с другими действием.

В пожилом возрасте и чернокожим людям особенно полезны диуретики. При уровне креатинина > 2 мг/дл предпочтение отдается петлевым диуретикам, а не тиазидным. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон) противопоказаны при почечной недостаточности и не применяются в сочетании с ингибиторами АПФ. Спиронолактон является препаратом выбора для лечения гиперальдос-теронизма.

12.Действительно ли, что при артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца показаны диуретики?

Нет. При ИБС показаны Р-блокаторы, и их можно применять при ЗСН легкой и средней степени тяжести. Противопоказания к приему p-блокаторов должны быть тщательно взвешены и соотнесены с их огромной терапевтической пользой. При ЗСН дозы p-блокаторов нужно повышать постепенно, нельзя внезапно отменять эти препараты при ИБС (повышается летальность).

13.В каких ситуациях применяются а-адреноблокаторы?

а-Адреноблокаторы эффективны при лечении феохромоцитомы, снижают уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и общего холестерина. Они помогают в лечении пожилых мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, но могут вызвать существенную постуральную гипотензию. Метилдопа является препаратом выбора при беременности.

14.Каковы показания к применению ингибиторов АПФ?

Лечение артериальной гипертензии можно начать с ингибиторов АПФ, если больной страдает сахарным диабетом с протеинурией (абсолютное показание) или ЗСН. Результатом лечения является замедление прогрессирующего нарушения функции почек и снижение летальности, соответственно. Ингибиторы АПФ противопоказаны во II и III триместрах беременности, а при почечной недостаточности их доза должна быть уменьшена. Ингибиторы АПФ предотвращают гипертрофию и дила-тацию желудочков сердца, сердечную недостаточность и смерть в постинфарктном периоде из-за снижения сократительной функции ЛЖ. В ургентных ситуациях показано внутривенное введение препаратов. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов оказывают аналогичное антигипертензивное действие и прекрасно переносятся.

15.В каких случаях антагонисты кальция или прямые вазодилататоры являются препаратами выбора?

Антагонисты кальция длительного действия показаны в пожилом возрасте и при ИБС. Нужно помнить, что дилтиазем оказывает отрицательное хронотропное действие на сердце, особенно в сочетании с p-блокаторами и клонидином. Препараты нифедипина короткого действия для лечения гипертонических кризов больше не применяются (повышают летальность).

Прямые вазодилататоры (например, гидралазин) полезны для снижения АД в ургентных ситуациях, но в схему антигипертензивного лечения включаются в последнюю очередь. При ИБС они могут спровоцировать приступ стенокардии.

1.Что такое шок?

Шок — это неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить адекватный кровоток в органах и тканях. Под шоком также понимают снижение сердечного выброса и неадекватное распределение кровотока с развитием потенциально необратимых повреждений тканей.

2.Какова патофизиологическая классификация шока?

Кровоток определяется тремя факторами: объемом циркулирующей крови, сосудистым сопротивлением и насосной функцией сердца. Поэтому выделяют три вида шока: гиповолемический, сосудистый и кардиогенный. Причинами гиповолемического шока могут быть желудочно-кишечное кровотечение, разрыв аневризмы аорты и тяжелый диабетический кетоацидоз. К ангиогенному шоку относятся септический шок, анафилактический шок, нейрогенный шок и шок, вызванный фармакологическими препаратами. Причин кардиогенного шока много, но основной из них является острый инфаркт миокарда (ИМ). Причины кардиогенного шока разделяют на истинные кардиальные причины (ИМ) и экстракардиальные причины, обусловленные препятствием притоку (напряженный пневмоторакс, тампонада сердца) и оттоку крови (тромбоэмболия легочной артерии).

3.По каким клиническим симптомам можно определить вид шока?

Диагноз шока ставится по данным анамнеза, но этиология шока может быть не ясна. В этом случае определить вид шока помогает клиническое исследование. Ощупывание конечностей и осмотр яремных вен позволяют оценить состояние жизненно важных функций.

Теплая кожа указывает на ангиогенную причину шока. Холодная липкая кожа отражает повышенную активность симпато-адреналовой системы, вызывающую кожную вазоконстрикцию, что указывает на гиповолемическую или кардиогенную этиологию шока.

Набухшие яремные вены, хрипы в легких или ритм галопа свидетельствуют скорее о кардиогенной, а не о гиповолемической причине шока. Измерение центрального венозного давления помогает отличить кардиогенный шок от гиповолемического.

Помните, что при подозрении на ИМ катетеризация подключичной вены не показана, поскольку может понадобиться тромболитическое лечение.

4.Всегда ли при шоке развивается тахикардия?

Нет. Хотя в большинстве случаев шок сопровождается тахикардией, этот симптом далеко не постоянен. Артериальная гипотония при травме или самопроизвольно прерванной внематочной беременности обычно сопровождается относительной бра-дикардией. При спинальном шоке резко снижается тонус симпатической нервной системы и утрачивается рефлекс развития тахикардии. Наконец, во многих случаях кардиогенного шока возникает брадикардия, включая атриовентрикулярную блокаду третьей степени, лечение (З-блокаторами и передозировку антагонистов кальция.

5.Какие 4 фактора влияют на центральное венозное давление?

В норме центральное венозное давление (ЦВД) составляет 5-12 см вод. ст. На величину ЦВД влияют объем циркулирующей крови, внутригрудное давление, функция правого желудочка и венозный тонус. Чтобы уменьшить колебания, вызванные внутригрудным давлением, ЦВД нужно измерять в конце выдоха.

6.Назовите 10 причин кардиогенного шока.

•Острый инфаркт миокарда

• Аритмия. (основная причина).

• Лекарственная интоксикация.

•Острый миокардит.

• Гипотермия.

•Хроническая застойная кардиомиопатия.

• Гипертермия.

• Миксома левого предсердия.

•Пороки сердца.

• Ушиб сердца.

7.Каковы классические изменения общего сосудистого сопротивления и сердечного выброса при септическом шоке?

При классическом “теплом” септическом шоке общее сосудистое сопротивление снижается, а сердечный выброс увеличивается. Увеличение сердечного выброса является компенсаторной реакцией на снижение сосудистого сопротивления. Однако эта компенсация неполная, поскольку при сепсисе выделяется циркулирующий фактор, угнетающий миокард. Этот фактор пока не идентифицирован.

8.Чем септический шок напоминает кардиогенный?

При гиподинамическом “холодном” септическом шоке (чаще встречается в пожилом возрасте) существуют 2 причины снижения сердечного выброса. Первой причиной является угнетающий миокард фактор, который понижает сердечный индекс. Вторая причина, характерная для прогрессирующего сепсиса, вызывает повышение сопротивления легочных капилляров. В связи с этим существенно снижается сердечный выброс и развивается клиническая картина, напоминающая правостороннюю застойную сердечную недостаточность. При “холодном” септическом шоке наблюдается очень высокая летальность.

9.В чем заключается классификация нарушений насосной функции сердца при остром инфаркте миокарда по Киллипу (Killip)?

В основе классификации Киллипа лежат клинические критерии, которые соответствуют степени нарушения насосной функции сердца и показателям летальности в остром периоде ИМ.

10.Какое значение имеет грубый голосистолический шум при остром инфаркте миокарда, осложненном шоком?

Грубый голосистолический шум при ИМ указывает на разрыв сосочковой мышцы или острый дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Эти осложнения клинически могут не различаться, хотя острый ДМЖП обычно возникает при переднеперегородочном ИМ и вызывает определяемое пальпаторно дрожание. Разрыв сосочковой мышцы часто не вызывает дрожания и обычно происходит при нижнем ИМ. В обоих случаях резко снижается сердечный выброс и развивается шок. Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью эхокардиографии или катетера Свана-Ганца (Swan-Ganz). Оба осложнения требуют срочной хирургической коррекции. Иногда систолический шум бывает мягким или не выслушивается.

11.Каковы симптомы массивной тромбоэмболии легочной артерии?

Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вызывает шок за счет обструкции легочного артериального русла. Шок развивается при сокращении площади поперечного сечения на 50 % или более. В острой ситуации систолическое давление в правом желудочке максимально достигает 40 мм рт. ст. Это давление не позволяет преодолеть повышенное сосудистое сопротивление, кровоток снижается и развивается шок. Массивная ТЭЛА проявляется одышкой (78 %), тахикардией (90 %), потерей сознания (76 %), цианозом (74 %), болью в грудной клетке (72 %), систолическим АД < 80 мм рт. ст. (87 %) и остановкой сердца (85 %).

12.Каковы неотложные мероприятия при кардиогенном шоке?

Необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию. Лечение аритмии проводится по протоколу из руководства, изданного Американской кардиологической ассоциацией Advanced Cardiac Life Support. При отсутствии ТЭЛА проводится инфузион-ная терапия кристаллоидными растворами дробно по 200-300 мл. Особенно это касается нижнего ИМ и случаев, когда на электрокардиограмме имеются признаки инфаркта правого желудочка.

Препаратами выбора для улучшения гемодинамики являются допамин и добутамин. Предпочтительнее пользоваться добутамином (особенно при симптомах ТЭЛА), поскольку, в отличие от допамина, он снижает центральное венозное давление. Предпочтение добутамину также отдается при инфаркте правого желудочка, хотя может потребоваться и сочетание добутамина с допамином. Добутамин снижает потребление кислорода, и в этом заключается его неоспоримое преимущество перед допамином при ишемии/инфаркте миокарда. Срочная ангиопластика повышает выживаемость при кардиогенном шоке, вызванном ИМ.

13.Какие терапевтические мероприятия улучшают состояние больного с шоком, вызванным ТЭЛА?

Массивная ТЭЛА лечится так же, как кардиогенный шок при ИМ: оксигенация (в случае необходимости), инфузионная терапия и кардиотонические лекарства. Данных о повышении выживаемости после применения тромболитических препаратов при массивной ТЭЛА недостаточно. Однако при использовании тканевого активатора плазминогена, стрептокиназы и урокиназы улучшается гемодинамика, уменьшаются регургитация через трехстворчатый клапан и дилатация правого желудочка, кроме того, повышается сердечный выброс при массивной ТЭЛА. Целесообразна срочная эмболэктомия.

14.Каковы причины травматического кардиогенного шока?

Перфорация сердца с последующей тампонадой, ушиб миокарда, напряженный пневмоторакс и воздушная эмболия при разрыве бронхов.

15.В каких случаях следует заподозрить тампонаду сердца?

Острая тампонада сердца возникает приблизительно в 2 % проникающих ранений грудной клетки и чаще в результате колотых, а не огнестрельных ран. После тупой травмы тампонада сердца развивается редко. Классическая триада Бека (набухание шейных вен, снижение артериального давления, приглушенные тоны сердца) наблюдается лишь в одной трети случаев. Достоверными симптомами тампонады сердца при проникающих ранениях являются высокое ЦВД в сочетании с тахикардией и артериальной гипотензией. Для исключения напряженного пневмоторакса нужно провести клинические и рентгенологические исследования.

16.Позволяет ли сердечно-легочная реанимация (СЛР) сохранить жизнь больному при остановке сердца?

При остановке сердца спасти жизнь больного можно только при раннем начале мероприятий по поддержанию жизнедеятельности: дефибрилляция, обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ, соответствующие лекарственные препараты. Во всех случаях остановки сердца необходимо как можно раньше установить мони-торное наблюдение, поскольку срочная дефибрилляция показана только при наличии фибрилляции желудочков.

17.За счет чего поддерживается “кровообращение” во время СЛР?

Поддержание кровотока во время закрытого массажа сердца объясняется двумя механизмами. Теория грудного насоса заключается в следующем. Сердце работает как пассивный проводник, а повышение систолического и среднего артериального давления, а также кровотока в сонных артериях происходит за счет повышения грудного давления. Внутригрудное давление в большей степени передается на экстраторакаль-ные артерии, а не на внегрудные вены и создает экстраторакальный артериовенозный градиент давления. Неодинаковое распространение внутригрудного давления на внегрудные артерии и вены вызвано наличием венозных клапанов, а также различной емкостью и коллабированием артерий и вен. Артерии не спадаются и поэтому передают внутригрудное давление во внегрудное артериальное русло.

В соответствии с теорией ведущей роли сердца, сжимается само сердце и создает градиент давления между внутрисердечными и внесердечными структурами. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы установить, какой из этих механизмов преобладает.

18.Каковы обычные обратимые причины остановки сердца и как их можно устранить?

Сердечная деятельность может быть восстановлена, если известна причина остановки сердца и быстро начато лечение.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия. В первую очередь показана срочная дефибрилляция, поскольку вероятность успешной реанимации снижается на 4 % с каждой минутой промедления.

Напряженный пневмоторакс. Подозрение на напряженный пневмоторакс возникает при остановке сердца у больного, находящегося на ИВЛ, если с одной стороны грудной клетки плохо выслушивается дыхание, появляется подкожная эмфизема и повышается сопротивление на вдохе во время ИВЛ дыхательным мешком. Лечение заключается в пункционной декомпрессии в пятом межреберье и последующей торакотомии.

Гиперкалиемия. Гиперкалиемия может являться причиной остановки сердца при почечной недостаточности с предшествующими широкими комплексами QRS и отсутствующими зубцами Р на ЭКГ. Немедленно назначается кальция хлорид, а затем капельная внутривенная инфузия натрия гидрокарбоната и глюкозы с инсулином.

Анафилаксия. Нельзя исключить анафилактическую реакцию, если остановка сердца произошла после парентерального введения лекарственных препаратов. Поскольку непосредственной причиной остановки сердца при анафилаксии является асфиксия или шок, показаны срочная интубация трахеи, инфузия жидкости и внутривенное введение адреналина.

19.В каких случаях при остановке сердца показано внутривенное введение кальция?

Вообще при остановке сердца внутривенное введение кальция не приносит пользы. Поэтому показания к его применению ограничиваются тремя специфическими причинами остановки сердечной деятельности: гиперкалиемией, гипокальциемией и, возможно, передозировкой антагонистов кальция. Кальция хлорид вводится в/в из расчета 24 мг/кг в виде 10 % раствора каждые 10 мин.

20.Можно ли прогнозировать неврологические последствия в случае успешной СЛР?

В нескольких сообщениях приводились прогностические признаки восстановления функции ЦНС после СЛР. Наиболее достоверным прогностическим признаком является продолжительность комы. Однако сознание может восстановиться и спустя 10 дней пребывания в коме. Восстановление зрачковых реакций, зрительномозговых рефлексов, спонтанного дыхания и целенаправленных реакций на болевые раздражители позволяет надеяться на восстановление неврологических функций. При плохом прогнозе благоприятные исходы наблюдаются редко. 



Добавишь в закладки, не придется вспоминать, где это читал(а)!


Похожие статьи

data-matched-content-ui-type="text"

Комментариев: 1

1Александра04-03-2018 12:38

Прочитала, так как у мужа и у мамы повышенное давление. Но написано очень научным языком, без медицинского образования не все можно понять, много специальной терминологии. Озвучила мужу некоторые абзацы, особенно о постоянном контроле давления и о пожизненном лечении. Терапевт подобрала ему таблетки, держат давление хорошо, но нужно принимать постоянно раз в день. Он забывает это делать, вот и ищу разную информацию для убеждения.

Оставьте комментарии и отзывы!

Используйте нормальные имена. Ваш комментарий будет опубликован после проверки.

Вы можете войти под своим логином или зарегистрироваться на сайте.

(обязательно)