Медицинская карта
Плохой врач лечит болезнь, хороший - причину болезни.

Лечение в амбулаторных условиях с заболеваниями артерий

2018-12-31 02:24:55

Рассмотрим общие принципы и конкретные задачи лечения в амбулаторных условиях больных с заболеваниями артерий, кровоснабжающих нижние конечности. Они сводятся к следующему:

1)амбулаторная консервативная терапия необходима абсолютно всем больным ХОЗАНК, независимо от стадии заболевания или выполненного хирургического вмешательства. Чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность. Отсутствие адекватной консервативной терапии на ранних стадиях заболевания приводит к его прогрессированию и необходимости более сложного и дорогостоящего лечения;

2)лечение должно быть пожизненным, непрерывным и комплексным, с использованием всех доступных лечебных воздействий: устранение факторов риска, соблюдение рекомендованного режима питания и программы физических нагрузок, фармакотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. При этом нужно учитывать, что характер лечебных мероприятий во многом зависит от генеза сосудистого поражения, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний;

3) больной должен быть в достаточной степени информирован об особенностях своего заболевания и причинах его возникновения, а также уметь контролировать свое состояние. Активная позиция пациента во многом определяет успех лечения.

Несоблюдение указанных принципов, по данным нашего анализа, приводит к следующим ошибочным вариантам лечебной тактики. Больные:

1)практически не получают ни амбулаторного, ни стационарного лечения;

2)лечатся эпизодически и только в стационаре;

3)амбулаторную терапию получают нерегулярно, в стационаре не лечатся;

4)амбулаторную терапию получают эпизодически, но лечатся регулярно в стационаре.

Все перечисленные варианты являются неэффективными или малоэффективными, с низким процентом удовлетворительных результатов (около 40%). Лечение же, проводимое в соответствии с рекомендациями врачей ангиологического центра, когда больные получают консервативную терапию непрерывно амбулаторно или же с добавлением курсов стационарного лечения (при этом используются вполне доступные лекарственные средства, а также другие профилактические и лечебные факторы), оказалось эффективным в 83-87% случаев.

Принцип непрерывности лечения, осуществляемого в амбулаторных условиях, ставит вопрос об экономической целесообразности данного подхода. Наши расчеты показали, что его годовая стоимость (имеются в виду только расходы на лекарства) при начальных и умеренно выраженных стадиях артериальной недостаточности нижних конечностей составляет 4-5 тысяч рублей в год (300-400 рублей в месяц, причем эта сумма может быть существенно ниже для больных, имеющих право на получение ряда препаратов бесплатно). При более тяжелых стадиях стоимость лечения возрастает до 20-40 тысяч рублей в год, а при критической ишемии - почти до 60 тысяч рублей в год. К этому следует добавить весьма значительные расходы, связанные с госпитализацией. Еще дороже обходятся лечение и реабилитация больных после ампутации пораженной конечности, существенно превышая даже расходы, связанные с выполнением реконструктивных сосудистых операций.

Таким образом, неадекватная консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при нетяжелых стадиях заболевания приводит в большинстве случаев к последующему значительному увеличению числа больных, требующих существенно более дорогостоящего лечения, в том числе в условиях стационара. Иначе говоря, весьма умеренное увеличение расходов на амбулаторное лечение при ранних стадиях заболевания (связанное с непрерывностью терапии) полностью себя оправдывает за счет почти 90%-го предупреждения дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Это в конечном счете существенно сокращает расходы самого больного, государственных лечебных учреждений и органов социальной защиты.

Конкретные направления консервативной терапии больных ХОЗАНК сводятся к следующему:

1)устранение или ограничение влияния факторов риска развития заболевания (гиподинамия, курение, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, производственные или экологические вредности);

2)медикаментозная терапия, включающая:

•прием антитромбоцитарных препаратов (различные формы аспирина, клопидогрель);

•мероприятия, направленные на коррекцию нарушений липидного обмена (соблюдение диеты, отказ от курения, адекватные физические нагрузки, фармакотерапия);

•антиоксидантную терапию (танакан - EGb 761, витамин Е), отказ от курения;

•прием вазоактивных препаратов: пентоксифиллин (Трен-тал-400), производные никотиновой кислоты, дипирида-мол и пр.;

•назначение препаратов метаболического действия (витамины, системная энзимотерапия, солкосерил и пр.).

Крайне важную роль играют также нефармакологические методы лечения, в частности тренировочная ходьба (с обязательным достижением ишемической боли в пораженной конечности), физиотерапия и санаторно-курортное лечение, квантовая гемотерапия (УФО крови, лазерное облучение крови), плазмаферез.

Что касается устранения факторов риска, то здесь прежде всего необходим отказ от курения, о неблагоприятном влиянии которого на ате-рогенез и другие метаболические процессы должно быть сообщено больному. Это влияние сводится к следующему:

•увеличение концентрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов высокой плотности;

•повышение атерогенности ЛПНП за счет их окислительной модификации;

•токсическое действие на эндотелий, сопровождающееся снижением синтеза простациклина, NO и увеличением тромбокса-на А2;

•пролиферация гладкомышечных клеток и увеличение синтеза соединительной ткани в сосудистой стенке;

•снижение фибринолитической активности крови, повышение уровня фибриногена;

•повышение уровня карбоксигемоглобина и ухудшение кислородного обмена;

•повышение агрегации тромбоцитов и снижение эффективности антитромбоцитарных препаратов;

•усугубление имеющегося дефицита витамина С, что в сочетании с неблагоприятными экологическими факторами отрицательно влияет на механизмы иммунной защиты.

Выбор метода отказа от курения зависит от различных факторов, в частности от стажа курения. В случае, если он ограничивается сроком 5-10 лет и пациент в среднем выкуривает до пяти сигарет в день, следует рекомендовать методику быстрого отказа от курения. При большем стаже и большей интенсивности курения рекомендуется способ самостоятельного, постепенного отказа от этой привычки. 

Оставьте комментарии и отзывы!

Используйте нормальные имена. Ваш комментарий будет опубликован после проверки.

captcha (обязательно)