Предлагается программа организации амбулаторного лечения больных с заболеваниями периферических сосудов - как основного звена лечебного процесса, которое включает исходное и последующее динамическое обследование с контролем за выполнением комплексной лечебной программы, назначенной в соответствии с современными требованиями. Преимуществом такого подхода к лечению данного контингента больных является его большая эффективность и экономичность с отсутствием необходимости в каких-либо существенных дополнительных финансовых затратах на реализацию этого проекта.
Показания и противопоказания к применению метода
Данный подход необходим для всех больных, страдающих патологией артериальных сосудов. Он ни в коей мере не заменяет хирургического лечения, а существенно его дополняет и способствует улучшению его качества за счет:
- более четкого и своевременного направления больных в стационар (или дневной стационар) для выполнения хирургических вмешательств или проведения курса интенсивной терапии;
- создания более благоприятных условий для операции и снижения числа осложнений послеоперационного периода;
- )улучшения отдаленных результатов благодаря реабилитационным мероприятиям, проводимым амбулаторно (пожизненно) после хирургического вмешательства.
Практическое осуществление предлагаемой лечебной программы, включая вопросы финансирования, вполне реально и не имеет противопоказаний.
Материально-техническое обеспечение метода
Необходимости в каких-либо дополнительных финансовых затратах нет. Реализация данной программы предполагает четкую организацию диспансерного контроля за больными, включающего более тщательное, целенаправленное и систематическое проведение диагностических и лечебных мероприятий, повышение квалификации поликлинических врачей на специальных курсах, а также организацию стационаров «одного дня» (последнее уменьшает бюджетные расходы на лечение этих больных, поскольку исключаются затраты, связанные с госпитализацией).
Задачей диспансерного контроля за больными с поражением артерий конечностей, осуществляемого на уровне поликлинических лечебных учреждений и проводимого с учетом современных представлений о патогенезе этих заболеваний и принципах их лечения с рациональным использованием комплекса диагностических мероприятий, как при первичном обследовании, так и при контроле за динамикой патологического процесса является в конечном счете существенное улучшение уровня медицинской помощи. В результате повышается качество жизни больных, снижается число инвалидов и пациентов с тяжелыми формами сосудистой недостаточности, уменьшаются летальность, а также финансовые затраты. Следует отметить, что обязанность врача поликлиники (как правило, хирурга) - лечение и патологий периферических артерий, и всех вариантов поражения периферических сосудов - в частности вен и лимфатической системы.
Реализация данной задачи врачами поликлиник предполагает прежде всего первичную диагностику заболеваний периферических сосудов, что подразумевает:
- дифференциальный диагноз между действительным заболеванием периферических сосудов и различными вторичными сосудистыми синдромами. Это относится к поражению артерий конечностей и вторичным сосудистым реакциям, развивающимся на фоне поражения опорно-двигательного аппарата или неврологических нарушений;
- уточнение характера поражения сосудистого русла, локализации патологического процесса и его выраженности, определение нозологической формы заболевания, оценку динамики патологического процесса, выявление факторов риска его возникновения и развития, уточнение характера и адекватности ранее проводимой терапии. Полученная таким образом информация позволяет планировать стратегию лечебных мероприятий, то есть необходимость хирургического вмешательства и сроки его выполнения, лечение в стационаре или только в амбулаторных условиях, а также индивидуализировать лечебную программу;
- выяснение факторов риска, предполагающее наряду с анамнестическими сведениями проведение ряда лабораторных исследований, в частности оценку состояния системы свертывания крови, расстройств липидного обмена, а также гиподинамии, сахарного диабета и пр.;
- выявление сопутствующих заболеваний, в том числе тех, которые патогенетически связаны с поражением периферических артерий, чтобы иметь представление о наличии и выраженности поражений экстракраниальных сосудов, кардиологическом статусе, гипертонической болезни или сахарном диабете. Это тем более важно, что не существует полного параллелизма в развитии атеросклеротического процесса в разных сосудистых регионах. Наличие, например, выраженного поражения сосудов нижних конечностей еще не означает, что у данного больного обязательно должно иметь место столь же выраженное поражение коронарных и экстракраниальных сосудов.
Принципиально важно отметить, что, несмотря ни на какие обстоятельства (лечение в стационаре, направление на консультацию к другим специалистам, хирургические вмешательства), абсолютно все антологические больные должны наблюдаться в амбулаторных лечебных учреждениях, где главным образом должен осуществляться лечебный процесс. Врач поликлиники непосредственно несет ответственность за пациента. Именно к нему возвращаются больные из стационара, сосредотачивается вся необходимая диагностическая информация и поступают рекомендации других специалистов. При этом приоритет в лечении данных больных принадлежит тем врачам, которые курируют наиболее выраженную патологию. Реализация этой диагностической и лечебной программы, естественно, требует высокой квалификации поликлинических врачей в области ангиологии и организации системы их подготовки.
Говоря об организации лечения в условиях поликлиники, нельзя забывать о социальной адаптации ангиологических больных и о психологической стороне процесса взаимодействия врача и больного. Так, опыт, ранее накопленный при работе ангиологических кабинетов Санкт-Петербурга, показал, что половина больных с заболеваниями периферических сосудов считает, что они больше не могут вести полноценную жизнь. Редкая, несмотря на это, обращаемость данных больных в поликлинику может быть связана с их неплохим общим самочувствием при имеющихся характерных жалобах. Другая причина - недоверие больных к лечащему врачу. В результате зачастую упускается возможность своевременного начала лечения и не обеспечивается его непрерывность, что во многом определяет дальнейший неблагоприятный прогноз заболевания.
Несмотря на кажущуюся очевидность сказанного, анализ сложившейся в настоящее время ситуации показывает, что значение поликлиники как важнейшего звена лечебного процесса явно недооценивается и приоритет отдается лечению в стационаре. В результате амбулаторная терапия оказывается в большинстве случаев недостаточной, что главным образом и определяет неудовлетворительные отдаленные результаты лечения больных с патологией артерий конечностей, в том числе после операции.
