Медицинская карта
Плохой врач лечит болезнь, хороший - причину болезни.

Антикоагулянты при биопротезировании митрального клапана

2019-01-02 09:07:29
Антикоагулянты при биопротезировании митрального клапана

Опишите пролапс митрального клапана и свойственные ему симптомы. Термином “пролапс митрального клапана” обозначают выпячивание или выпадение части митрального клапана в левое предсердие во время систолы, когда митральный клапан должен быть закрыт. Синдром пролапса митрального клапана, называемый также синдромом систолического щелчка-шума или синдромом Барлоу (есть и другие синонимы), — это клинический синдром, включающий пролапс митрального клапана с возможной митральной регургитацией и/или миксоматозным перерождением или утолщением его створок. Клинические проявления синдрома пролапса митрального клапана могут быть весьма разнообразными.

Насколько часто встречается пролапс митрального клапана? У кого он чаще всего выявляется?

Пролапс митрального клапана — один из самых распространенных клапанных пороков сердца. Большинство авторов сообщают о его встречаемости в 3-5 % случаев, причем чаще страдают женщины — в соотношении 2 : 1. В ходе выполненного Фридом изучения распространенности пролапса среди 3491 больного (в рамках Фрамингемского исследования) при соблюдении строгих критериев диагностики выявлена частота 2,4 % вне зависимости от пола больных.

Какие симптомы, обнаруженные во время физикального исследования, позволяют заподозрить пролапс митрального клапана?

Мезосистолический щелчок, выслушиваемый лучше всего на верхушке,— это классический симптом пролапса митрального клапана. Систолический шум следует за щелчком, если одновременно имеет место митральная регургитация.

Опишите приемы, позволяющие усилить громкость систолического щелчка и шума при пролапсе митрального клапана во время физикального исследования.

Приемы, уменьшающие наполнение или объем левого желудочка, как правило, сдвигают время появления щелчка ближе к первому тону (то есть в более раннюю фазу систолы) и усиливают интенсивность шума митральной регургитации. Напротив, приемы, которые повышают наполнение или объем левого желудочка, сдвигают щелчок ближе ко второму тону (в более позднюю фазу систолы) и уменьшают интенсивность шума митральной регургитации.

Относительно простым приемом является выслушивание сердца больного, когда он из вертикального положения приседает на корточки, а потом снова встает. Приседание на корточки повышает наполнение или объем левого желудочка, задерживая появление щелчка и уменьшая интенсивность шума митральной регургитации. Когда больной встает, наполнение и объем левого желудочка уменьшаются, что приводит к более раннему появлению щелчка и усилению шума митральной регургитации.

Жалобы, предъявляемые больным с пролапсом митрального клапана.

Многие больные с пролапсом митрального клапана не предъявляют никаких жалоб. Больные с “классическим” синдромом пролапса митрального клапана могут предъявлять разнообразные неспецифические жалобы: утомляемость, сердцебиение, тревожность, боль в груди и/или симптомы вегетативной дисфункции. Боль в груди нетипична для ишемии миокарда, часто носит колющий характер, длительна и не связана с физической нагрузкой.

Методы ведения больных с пролапсом митрального клапана.

  1. Бессимптомных больных без митральной недостаточности, аритмии или изменений на ЭКГ можно уверить в благоприятном прогнозе и рекомендовать им каждые 3-5 лет проходить эхокардиографическое обследование для проверки состояния митрального клапана.
  2. Больные с пролапсом митрального клапана и митральной недостаточностью должны обследоваться каждые 6-12 мес. Их необходимо убедить в необходимости приема антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита.
  3. Больным с болью в груди или сердцебиениями может помочь прием (3-бло-каторов.
  4. Больные с дурнотой, головокружением, обмороками, удлинением интервала QT на ЭКГ или страдающие аритмиями должны пройти электрофизиологическое исследование.

В каких случаях механический протез предпочтительнее биопротеза?

При имплантации биопротеза вместо аортального клапана введение антикоагулянтов может не потребоваться, в то время как механические клапаны всегда требуют проведения такой терапии. Таким образом, биопротезы предпочтительнее у больных, для которых терапия антикоагулянтами представляет повышенный риск или может привести к осложнениям: молодые, физически активные пациенты, чьи профессиональные занятия или спорт могут привести к травмам, больные с нарушениями свертывания крови или с повышенным риском развития кровотечений (например, при язвенной болезни) и инвалиды, неспособные выполнять инструкции.

Биопротезы предпочтительнее устанавливать и при невозможности проведения мониторинга свертывания крови. Однако биопротезы служат меньше, и у них быстрее, чем у механических клапанов, развивается несостоятельность, что надо принимать во внимание, выбирая тип протеза. Риск развития несостоятельности биопротеза можно уменьшить, улучшив технику сохранения клапанов. Механические протезы предпочтительнее у молодых больных с большой ожидаемой продолжительностью жизни, а также в тех случаях, когда возможно применять антикоагулянтную терапию, при повышенном риске обызвествления тканей (например, у больных с почечной недостаточностью) и при уже имеющейся несостоятельности клапанного биопротеза.

При каком типе клапана меньше риск развития бактериального эндокардита и вообще ниже частота осложнений?

Бактериальный эндокардит (или, что вернее, инфекционный эндокардит, если учитывать грибковые поражения) развивается в 1 % случаев протезирования клапана в течение года после операции. Частота приблизительно одинакова при имплантации механических или биологических протезов. Если инфекция поражает биопротез, то во многих случаях вполне достаточно проведения антибактериальной терапии, особенно когда инфицирована створка. В случае развития инфекции после имплантации механического клапана в процесс обязательно вовлекается кольцо, что затрудняет медикаментозную терапию (которая, впрочем, возможна), и чаще всего требуется хирургическое лечение — выполнение повторной операции протезирования клапана.

Частота осложнений несколько ниже при имплантации биопротезов, чем механических протезов, но если учесть малый срок службы биопротезов, то выживаемость больных и потребность в повторных операциях приблизительно одинаковы для обоих типов протезов.

В каких случаях показано протезирование клапана при аортальной недостаточности у “бессимптомного” больного?

При сочетании застойной сердечной недостаточности с аортальной регургитацией протезирование клапана является, по общему мнению, методом лечебного выбора. У больных с достоверно тяжелой аортальной регургитацией, но без симптомов и полностью функционально сохранных, измеряют один или два параметра функции левого желудочка (ЛЖ), обычно эхокардиографически, а затем через некоторое время повторяют исследование. Отдельные специалисты считают, что если конечно-систолический диаметр превышает величину 5,5 см, то хирургическое вмешательство менее эффективно и выживаемость меньше. То же относится и к снижению фракции выброса ниже граничного значения (45-50 %). Абсолютный конечнодиастолический диаметр ЛЖ — менее надежный параметр определения показаний к операции, хотя значительно увеличенное сердце (то есть с диаметром свыше 8 см по данным эхокардиографии) вряд ли вернется к норме даже после операции. Увеличение конечно-диастолического диаметра должно насторожить лечащего врача и заставить его подумать о целесообразности выполнения операции в ближайшее время.

В каких случаях при аортальном стенозе показана замена клапана?

При появлении застойной сердечной недостаточности, грудной жабы и обмороков. Обычно при появлении таких симптомов площадь отверстия аортального клапана составляет 0,7-1,0 см2 или меньше. Поскольку аортальный стеноз чаще всего встречается у пожилых, необходимо оценить морфологические изменения в коронарных артериях и их вклад в формирование застойной сердечной недостаточности и стенокардии. Больных со значительным стенозом, но без симптомов можно вести, не прибегая к хирургическому вмешательству. Иногда может развиться тяжелая гипертрофия ЛЖ, приводящая к диастолической дисфункции с симптомами застоя в легких, но при сохранной систолической функции ЛЖ. В таких случаях часто показано хирургическое вмешательство.

Как выявляют стеноз искусственного митрального клапана?

Если у больного с искусственным митральным клапаном появляются вновь или усиливаются признаки застойной сердечной недостаточности со стороны легких, то следует подумать о возможности стеноза протеза вследствие тромбоза, фиброза с ограничением подвижности створок (в случае биопротеза) или дисфункции клапана. Визуализация створок (как биопротеза, так и механического клапана) на двухмерной эхоКГ приносит значительную пользу, особенно если створки хорошо визуализируются и подвижны. Поскольку такая визуализация зачастую недостижима, необходимы альтернативные подходы. Биопротезы можно отчетливо визуализировать с помощью спектрального допплеровского анализа. Для вычисления площади митрального отверстия можно использовать пиковую скорость предсердно-желудочкового потока крови и давление в середине фазы замедления прямого кровотока. Для механических клапанов эти параметры неточны, хотя аномальные величины могут быть полезными косвенными признаками дисфункции. В таких случаях могут потребоваться чреспищеводная эхоКГ и катетеризация сердца для оценки гемодинамики.

В каких случаях показано протезирование клапана при митральной регургитации?

Выраженная митральная регургитация (или, по меньшей мере, умеренно выраженная) может проявляться недостаточностью ЛЖ, то есть такими симптомами, как одышка при физической нагрузке, ортопноэ или отек легких. Если функция ЛЖ поддерживается на адекватном уровне, несмотря на перегрузку объемом, вызывающую появление симптомов, то показана хирургическая коррекция. В зависимости от причины регургитации — например, ревматические пороки сердца, пролапс или разрыв сухожильных хорд — хирург может предпочесть реконструкцию клапана его замене. Реконструктивные операции выполняются все чаще, поскольку при этом лучше сохраняется функция левого желудочка. Если реконструкция невозможна, замена представляет собой неплохую альтернативу.

Однако если функция ЛЖ уже нарушена вследствие хронической перегрузки объемом и фракция выброса составляет около 30 % или меньше, то послеоперационная летальность оказывается высокой, а отдаленные результаты не столь благоприятными. Это происходит из-за того, что имплантация состоятельного клапана вместо “шунта” с низким сопротивлением и ретроградной утечкой крови в левое предсердие значительно повышает постнагрузку на желудочек, и если функция уже страдала, то положение еще более усугубляется.

Для больных, не предъявляющих жалоб, но имеющих объективные признаки тяжелой митральной регургитации, определение времени выполнения операции представляет большую проблему. По аналогии с аортальной регургитацией, некоторые специалисты рекомендуют хирургическое вмешательство на основании изменения эхокардиографических параметров размеров и/или функции Л Ж. Снижение фракции выброса ниже 60 % — уже повод задуматься. В качестве критериев пользуются также признаками поражения функции правого желудочка и развития легочной гипертензии. Если возможна реконструктивная операция (особенно при пролапсе задней створки митрального клапана), то раннее хирургическое вмешательство улучшает исход операции.

Как диагностируют митральную регургитацию клапанного протеза?

Чаще всего дисфункция искусственного клапана с развитием регургитации бывает вызвана повреждением искусственного клапана, тромботической обструкцией створок или эндокардитом. Рутинный способ выявления митральной регургитации — цветное допплеровское сканирование потока или полуколичественная оценка, основанная на различных параметрах визуализированного потока. Однако искусственные митральные клапаны, особенно механические, часто вызывают артефакты на изображениях при цветном сканировании потока, что приводит к заниженной оценке степени регургитации. В таких случаях визуализация с помощью чреспище-водной эхокардиографии позволяет устранить затеняющие картину артефакты, особенно в митральной позиции, и более точно оценить обратный ток крови. После этого для более точного количественного определения степени регургитации выполняют ангиографию.

Нужны ли антикоагулянты при биопротезировании митрального клапана?

При использовании механических протезов митрального клапана требуется применение антикоагулянтов. При механических протезах аортального клапана тоже показано применение антикоагулянтов, хотя риск тромбоза в этом случае ниже. Больным с биопротезами митрального клапана может потребоваться применение антикоагулянтов, например при фибрилляции предсердий или при склонности к системным тромбоэмболиям. Многие хирурги применяют антикоагулянты в течение месяца после операции до эпителизации швов кольца.

Каким образом внешне нормально функционирующий протез митрального клапана может вызвать рецидив симптомов?

Имплантация протеза в митральное кольцо иногда становится причиной выбухания протеза в просвет выносящего тракта ЛЖ, что приводит к обструкции выброса крови из ЛЖ. Эта проблема часто возникала в прошлом, когда протезы были больше и массивнее. При использовании современных миниатюрных клапанов различных типов (например, клапаны Карпентера-Эдвардса, “St. Jude Medical”) с такой проблемой сталкиваются реже, но неудачи все же возможны, и их надо исправлять либо непосредственно в ходе вмешательства, либо в послеоперационном периоде. Тщательная допплеровская эхокардиография помогает выявить наличие градиента давления в выносящем тракте, несмотря на нормальное состояние аортального клапана и нормальную толщину межжелудочковой перегородки. Несоответствие протеза потребностям кровотока возникает, если клапан слишком мал по отношению к размерам тела пациента, что в результате может привести к повышению градиента давления и усугублению симптоматики.

Что такое гомо- или аллотрансплантаты?

Клапаны, извлеченные из трупа или из трансплантированного сердца,— гомотрансплантаты или (синоним) аллотрансплантаты — чаще всего применяются для замены аортального клапана. Польза, главным образом, заключается в том, что при этом не требуется применения антикоагулянтов. Использование трансплантатов играет значительную роль в лечении инфекционного эндокардита. С усовершенствованием методологии сохранения, внедрением криоконсервирования снова возродилась практика применения таких клапанов.

Что такое операция Росса (Ross)?

Операция Росса предусматривает пересадку собственного клапана легочной артерии больного на место аортального клапана и замену клапана легочной артерии гомотрансплантатом. В центрах, накопивших опыт таких операций, она стала методом выбора в лечении молодых больных.

Какие признаки стенозированного митрального клапана позволяют утверждать, что чрескожная вальвулопластика не подходит для данного больного?

Митральный клапан с кальцинированными створками, особенно в области комиссур — это надежный признак того, что чрескожная вальвулопластика не даст таких хороших результатов, как при податливых некальцинированных створках. Митральная регургитация (кроме легкой степени) также является противопоказанием к вальвулопластике. Аортальная вальвулопластика перестала пользоваться популярностью, поскольку кальцинированные створки, столь характерные для аортального стеноза, часто разрываются во время проведения процедуры, что приводит к развитию аортальной регургитации.  

Комментариев: 1

Граватар пользователя

1Рената26-02-2019 18:04

Выпадение в левое предсердие части митрального клапана случилось у моей недалекой родственницы. Не зря говорят. что женщины страдают от этого чаще...В итоге пошла искать больше информацию насчет порока сердца, оказалась здесь и почерпнула много новых особенностей для себя. Было бы замечательно, если было бы написано более легким и простым языком. И я очень надеюсь, что у моей родственницы до операции Росса не дойдет...

Оставьте комментарии и отзывы!

Используйте нормальные имена. Ваш комментарий будет опубликован после проверки.

captcha (обязательно)