Медицинская карта
Плохой врач лечит болезнь, хороший - причину болезни.

Пищевые токсикоинфекции

2019-02-15 11:42:26
Пищевые токсикоинфекции

Особую опасность представляют скоропортящиеся продукты или продукты с ограниченным сроком реализации и хранения. Необходимо обратить внимание на консервы и пресервы домашнего приготовления, мясной и рыбный фарш, молоко, творог, сметану, бисквитные и кремовые изделия, кустарно изготовленное мороженое.

Инкубационный период от 1 часа до суток. Обычно 3-5 часов. Начало острое, появляется ощущение дискомфорта в животе, тошнота, рвота и, на высоте рвотных движений, боли в эпигастральной области или вокруг пупка. Порядок проявления симптомов очень важен, так как при хирургической патологии болезнь начинается с болей в животе, а тошнота и рвота, а также жидкий стул появляются позднее. Если симптомы болезни ограничиваются тошнотой и рвотой, болями в эпигастральной области, то это означает гастритический вариант пищевой токсикоинфекции. Присоединение жидкого, обильного водянистого стула и болей вокруг пупка позволяет обозначить данные проявления как гастроэнтеритический вариант. Обнаружение слизи в стуле, болезненной сигмы указывает на то, что у больного гастроэнтероколитический вариант пищевой токсикоинфекции.

В эпиданамнезе выявляются следующие данные:

  • употребление продуктов с истекшим сроком реализации или неправильно хранившихся;
  • употребление продуктов с измененными органолептическими свойствами или несоответствующих товарному сертификату;
  • заболевание группы людей, связанное с употреблением одного и того же продукта или с посещением одного места питания.]

Лихорадка кратковременная, от нескольких часов до суток, обычно не выше 37,5-38°С. Однако пищевая токсикоинфекция, вызванная Cl.Perfingens, обнаруживает повышение температуры до 39° С.

Тяжелое течение пищевой токсикоинфекции может привести к развитию гиповолемического шока (дегидратации) II или III степеней.

В периферической крови непостоянно обнаруживается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево.

Диагноз подтверждается высевом возбудителя пищевой токсикоинфекции из остатков пищевого продукта, рвотных масс, стула и промывных вод желудка. Чаще всего выделяют энтеропатогенную кишечную палочку, протей, Cl.Perfingens, B.Cereus, стафилококк.

ЛЕЧЕНИЕ

  1. Режим постельный, с выходом в туалет.
  2. Стол № 4.
  3. Промывание желудка (зондовое) до чистых вод, но не менее 10 литров, раствором 2% соды с температурой 37° С.
  4. Адсорбенты (карболен по 1 таблетке 4 раза в день, полифепан).
  5. При легком гастритическом варианте антибактериальные препараты не показаны. Состояние средней тяжести и тяжелое является поводом для назначения фурозолидона по 0,1 х4 раза в день или левомицетина по 0,5x4 раза в день курсом 3-5 дней. Эффективны и препараты тетрациклина.
  6. Гиповолемический шок лечат внутривенным струйным введением растворов трисоль, дисоль, хлосоль, ацесоль по методике, описанной в разделах «Дизентерия», «Холера».

 

Болезнь носит быстрый обратимый характер.

 

ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ- это болезнь с клинической картиной пищевой токсикоинфекции, но без бактериологического подтверждения и данных эпиданамнеза.

ОСТРЫЙ НЕИНФЕКЦИОННЫЙ (ДИЕТИЧЕСКИЙ) ГАСТРОЭНТЕРИТ- болезнь с клинической картиной, напоминающей пищевую токсикоинфекцию, но с данными анамнеза:

  • употребление несовместимых продуктов;
  • наличие пищевой аллергии к тому или иному продукту;
  • заболевание обусловлено слабостью ферментных систем при пищевых нагрузках, особенно у пожилых и детей.

Выписка и диспансерное наблюдение осуществляется по положениям приказа 840. Правила аналогичны таковым при острой дизентерии, сальмонеллезе (см. соответствующие разделы).

БОТУЛИЗМ

В эпиданамнезе—употребление пресервов или консервов домашнего приготовления, чаще в интервале от 10 часов до 2 суток до начала болезни, которые были изготовлены с нарушением технологических правил.

Наиболее опасны пресервы, то есть продукты, в которых создаются неблагоприятные условия для размножения микроорганизмов, но они не уничтожаются (соленые грибы, овощи, маринованные огурцы, помидоры, кабачки, сыр, копчености).

В Тверской области наиболее частой причиной развития ботулизма, исходя из нашего опыта, было употребление в пищу соленых грибов, которые хранились до летних месяцев под «гнетом». При таких условиях в нижних слоях создаются возможности для выработки вегетативными формами возбудителя ботулизма токсина. Для предотвращения этого следует грибы периодически (1 раз в месяц) «перекладывать», то есть поменять местами верхние и нижние слои. Даже кратковременного контакта с воздухом во время этой процедуры достаточно для предотвращения прорастания спор ботулизма.

Маринованные грибы также нередко служили причиной развития болезни. Маринад должен содержать не менее 1,2% уксусной кислоты и продукты нельзя заливать сверху растительным маслом. В противном случае значительно увеличивается опасность накопления токсина. Банки ежемесячно следует взбалтывать или несколько раз перевернуть для растворения воздуха, имеющегося в верхней части банки, в маринаде. Эта простая процедура препятствует созданию анаэробных условий в среде.

Более редко причиной развития ботулизма была мясная тушенка домашнего производства (чаще из мяса птиц) и длительно хранившаяся.

Вспоминается случай, когда заболела семья из Фировского района Тверской области. Больные за сутки до начала болезни ели щи со свининой. Мясо животного сразу после забоя было пересыпано солью и герметически закрыто в банках, где и хранилось около года. Этот пример показывает, что обычная термическая обработка при приготовлении пищи не гарантирует от поражения ботулотоксином.

Классификация ботулизма

Наиболее приемлемой для практического врача можно считать классификацию ботулизма, которая базируется на степени выраженности паралитического синдрома.

Начало болезни при легкой и средней тяжести формах обычно не сопровождались рвотой и жидким стулом, поэтому больные попадали к специалисту на 3-4 сутки от возникновения первых симптомов. В тяжелых случаях, но не постоянно, болезнь начиналась с тошноты, рвоты, болей в животе, жидкого стула. Пациенты осматривались врачами инфекционистами практически в первые сутки и устанавливался правильный диагноз (собственные наблюдения).

Наиболее ранним проявлением болезни является сухость во рту (гипосаливация), ощущение «комка» в горле, парез мышц мягкого неба, нарушение зрения («туман» перед глазами, невозможность чтения мелкого и в тяжелых случаях крупного шрифта, диплопия).

Параличи при ботулизме носят нисходящий характер. Это помогает в дифференциальной диагностике с неврологической патологией другой этиологии. Температура тела обычно нормальная. Отмечается незначительный субфебрилитет (температура тела—37,1-37,3° С) при тяжелых и среднетяжелых формах болезни.

Объективно в типичных случаях выявляются:

  1. Птоз века, чаще одного.
  2. Миоз — сужение зрачка.
  3. Мидриаз — расширение зрачка.
  4. Анизокория — разная величина зрачков.
  5. Нистагм, вертикальный или горизонтальный.
  6. Нарушение конвергенции.
  7. Сходящееся или расходящееся косоглазие (стробизм).
  8. Парез или паралич аккомодации.
  9. Вялость или отсутствие реакций на свет.
  10. Снижение или отсутствие корнеального рефлекса.
  11. Паралич взора.
  12. Сужение полей зрения.

Глоточно-гортанный симптомокомплекс проявляется в затруднении проглатывания твердой и позднее жидкой пищи, «поперхивании», попадании жидкости в нос—ДИСФАГИЯ. Появляется ДИСФОНИЯ—осиплость голоса почти до афонии. ДИЗАРТРИЯ—речь становится невнятной,  «каша во рту». Гнусавость выявляется реже.

Параличи опускаются ниже, и появляется слабость мышц шеи, плечевого пояса (больной не может удержать руки вытянутыми в стороны в горизонтальном положении), снижение силы в кистях рук. Походка становится «шаткой».

При тяжелой форме ботулизма развиваются парезы и параличи межре-берной мускулатуры, мышц брюшного пресса и диафрагмы. Отсутствие кашлевого толчка, затруднение глотания слюны, втяжение межреберных промежутков, тахипное являются показаниями для перевода больного в реанимационное отделение на аппарат искусственной вентиляции (ИВ/1). Артериальное давление в начальный период болезни повышено и, по мере нарастания тяжести, понижается. Тахикардия.

В связи с поражением ботулотоксином интимы артериол определяется симптом Румпель-Лииде —появление точечных кровоизлияний выше места наложения жгута. Помогает в дифференциальной диагностике с неврологическими нарушениями другой этиологии.

Метеоризм, парез кишечника, запоры — постоянные признаки ботулизма. Стул задержан. Печень и селезенка, как правило, не увеличиваются. Диурез уменьшается.

Нередко с 10-15 дня болезни развивается инфекционно-аллергический миокардит. Присоединение вторичной инфекции сопровождается появлением лихорадки и утяжеляет течение ботулизма. Возможно развитие цистита, пиелонефрита, пневмонии, миокардита, сывороточной болезни.

Выздоровление при ботулизме медленное: постепенно восстанавливается акт глотания, фонация и артикуляция, улучшается зрение, уменьшается слабость. Зависит от степени тяжести. Так, при легкой форме симптомы болезни угасают на 10-12 день от начала заболевания, при среднетяжелой—на 15-20 день, а при тяжелой — позже 25-35 дня болезни.

Лечение ботулизма

  1. Режим постельный.
  2. Диета. Стол № 5. При нарушении глотания — индивидуальный стол, зондовое питание.
  3. Промывание желудка 2-5% раствором гидрокарбоната натрия до чистых вод, но не менее 20 литров.
  4. Сифонная очистительная клизма до 3 литров.
  5. ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ терапия проводится в виде вливания в вену растворов трисоль, дисоль, гемодеза, реополиглюкина и др. больным с тяжелой формой и средней тяжести. Объем вводимой жидкости варьируют от 1,5 до 3 литров. При легкой форме назначают обильное питье (до 50 мл/кг).
  6. Наиболее эффективным антибиотиком при лечении больных ботулизмом является ЛЕВОМИЦЕТИН-СУКЦИНАТ. При нарушении глотания его назначают по 1,0x3 раза в сутки внутримышечно, а при отсутствии нарушения глотания —по 0,5x4 раза в день в течение 7-10 дней перорально.
  7. Главным методом лечения является иммунотерапия противоботулинической сывороткой, лечебный эффект которой заключается в образовании нетоксического комплекса токсин-антитело между свободно циркулирующим в крови больного ботулотоксином и сывороточным антителом. Одна лечебная доза сыворотки, выраженная в международных единицах (ME), состоит из 10000 ME типов А и Е и 5000 ME типа В. Для лечения больных с неизвестным типом возбудителя вводят сыворотки всех типов или поливалентную. При ЛЕГКОЙ и СТЕРТОЙ формах болезни — однократно вводится одна лечебная доза внутримышечно. При СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ форме — однократно внутримышечно 2 дозы сыворотки, допускается повторное введение через 12 часов, но на курс не более 60000 ME типов А и Е и 30000 ME типа В. При ТЯЖЕЛОЙ форме ботулизма назначают в первые сутки лечения 3 терапевтических дозы: одна из них после предварительного разведения в 10 раз подогретым до 37° С физиологическим раствором натрия хлорида или 5% глюкозы вводится внутривенно капельно; 2 дозы вводят внутримышечно сразу после первой. Повторное введение через 6-8 часов по 1 дозе в случае прогрессирования неврологических симптомов. Курс не более 4 дней. Доза —не более 80000-90000 ME противоботулинической сыворотки типов А и Е и 40000-45000 ME типа В. Сыворотку назначают НЕЗАВИСИМО от СРОКОВ болезни! ВНИМАНИЕ! Для профилактики аллергических реакций и сывороточной болезни показано за 10 минут до введения лечебной дозы внутривенно ввести 60-120 мг преднизолона.
  8. Прозерин 0,05% по 0,5-1,0 мл с целью улучшения моторики кишечника. Однако, по мнению Никифорова В.Н. и соавт. (1987), введение прозе-рина и подобных ему препаратов не приводит к ускорению обратного развития паралитического синдрома.
  9. В комплекс симптоматической терапии включаются сердечные средства, анальгетики, витамины и др.
  10. Положительный эффект получен в период реконвапесценции от гипер-барической оксигенации. Возможно проведение ее и в разгаре. При развитии сывороточной болезни—десенсибилизирующая терапия: супрастин, короткий курс гормонотерапии (2-4 дня).
  11. При развитии острой дыхательной недостаточности переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

 

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 

Выписка реконвалесцентов осуществляется при легкой и стертой формах не ранее 8-10 дня, при среднетяжелой — 14-го и при тяжелой —21-го дня от момента заболевания.

Диспансерное наблюдение проводится в течение месяца врачом КИЗа с обязательным осмотром врачей кардиолога и невропатолога.

ВНИМАНИЕ! Всем лицам, употреблявшим зараженный пищевой продукт, без клинических признаков ботулизма, выявленным в оптимальные сроки инкубационного периода, необходимо в условиях стационара очистить желудочно-кишечный тракт, дать адсорбенты (20-30 г карболена в 1/2 стакана теплой воды или полифепана). Промывание желудка и кишечника повторяется в течение 3-4 дней. Назначается левомицетин по 0,5x4 раза в день курсом 4 дня и однократно внутримышечно вводится противоботу-линическая сыворотка в дозе по 10000 ME и 5000 типа В.

Диагностика ботулизма базируется главным образом на клинической картине и анамнезе. Единственным методом обнаружения и идентификации токсина, завоевавшим наибольшее признание, является РЕАКЦИЯ НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ТОКСИНА на мышах. Однако гибель всех мышей в ходе поиска токсина не исключает, но и не подтверждает диагноз ботулизма.

В анализе крови единственным характерным отклонением от нормы является лимфопения в пределах 9-12%. С целью иммунокоррекции можно рекомендовать миелопид или спленин в обычных дозах.

Комментариев: 1

Граватар пользователя

1Юлия15-02-2019 16:14

Я столкнулась с этой страшной болезнью лет 20 назад. У нас на работе сотрудница съела фасоль консервированную. Ей стало плохо, она жаловалась на зрение и говорила, что ей трудно глотать, но у нее не было рвоты и болей в животе. К обеду ей стало совсем плохо и вызвали скорую. В инфекционной больнице ей поставили диагноз ботулизм. Она лежала в коме месяц, кормили ее через трубочку, он была без сознания. Мы по по очереди ходили к ней и носили соки. Она не реагировала на прикосновение к рукам, мне было страшно находиться рядом. Врачи говорили, что у нее паралич мышц. Но слава богу и спасибо врачам, они вывели ее из этого состояния, однако она на инвалидности теперь.

Оставьте комментарии и отзывы!

Используйте нормальные имена. Ваш комментарий будет опубликован после проверки.

captcha (обязательно)