Стенокардия и её причины

Стенокардия — боль (дискомфорт) в груди или прилегающих частях тела, которая связана с ишемией без некроза миокарда. Причиной стенокардии является дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Доставка кислорода может уменьшаться при гипоксии, спазме коронарных сосудов, атеросклеротическом сужении одной или нескольких коронарных артерий, необтурирующем коронарном тромбозе или сочетании двух и более указанных факторов. Потребление миокардом кислорода может увеличиваться при физической нагрузке, приеме пищи (за счет необходимости увеличения притока крови к кишечнику), эмоциональном напряжении (за счет увеличения симпатической стимуляции) и повышении метаболических потребностей организма (например, при тиреотоксикозе, лихорадке, тахикардии). В холодную погоду увеличивается потребление миокардом кислорода вследствие увеличения периферического сосудистого сопротивления, которое, в свою очередь, является причиной увеличения работы сердца, необходимого для обеспечения адекватной периферической перфузии.

Может ли анамнез каким-то образом помочь при постановке диагноза стенокардии?

Да. При тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании чаще всего можно определить этиологию имеющихся у пациентов симптомов. При постановке диагноза стенокардии могут оказать существенную помощь следующие данные анамнеза:

• характер и качество болевого синдрома;
• локализация и иррадиация боли;
• факторы, вызывающие возникновение, усиление или ослабление болевого синдрома;
• продолжительность боли в груди;
• сопутствующие симптомы.

Какие факторы увеличивают вероятность того, что боль в груди является стенокардией?

Есть пять главных факторов риска ИБС. Чем большее количество факторов риска имеется у пациента, тем больше вероятность того, что имеющиеся у него симптомы — проявления ишемии миокарда (стенокардии). 

Факторы риска:

• курение;
• гипертензия;
• повышенная концентрация холестерина;
• сахарный диабет;
• наследственность, неблагоприятная в отношении ИБС (возраст до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин).

Наличие этих факторов может помочь в постановке диагноза стенокардии (а следовательно, и ИБС). Кроме того, все они, исключая наследственность, могут быть модифицированы, что снизит риск возникновения (или прогрессирования уже существующей) ИБС.

Есть ли другие причины, кроме ишемии, вызывающие боли в груди, напоминающие стенокардитические?

Да. Многие заболевания могут быть причиной боли в груди, и некоторые из них вызывают симптомы, похожие на стенокардию. Дифференциальный диагноз при боли в груди включает (но не ограничивается) следующие заболевания:

• Стенокардия.
• Инфаркт миокарда. Перикардит.
• Расслоение аорты.
• Пролапс митрального клапана. Легочная гипертензия.
• Острая эмболия легочной артерии. Спазм пищевода.
• Боль в области грудной стенки. Пептические язвы.
• Панкреатит.
• Миокардит.

Загрудинная боль:

• Боль, вызванная ишемией миокарда
• Перикардиальная боль
• Боль, связанная с заболеваниями пищевода
• Боли в средостении
• Расслоение аорты
• Легочная эмболия

Боль в области лопатки:

• Боль, связанная с ишемией миокарда
• Боль при заболеваниях скелетной мускулатуры
• Заболевания желчного пузыря
• Заболевания поджелудочной железы
• Боль в области передней повеохности грудной клетки справа
• Заболевания желчного пузыря, печени
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Пневмония/плеврит
• Гастрит или генетрирующая язва двенадцатиперстной кишки
• Эмболия легочной артерии
• Острый миозит
• Травмы

Боль в области плеча:

• Боль, связанная с ишемией миокарда
• Перикардит
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Диафрагмальный плеврит
• Боль при заболеваниях шейного отдела позвоночника
• Острая боль при заболеваниях скелетной мускулатуры
• Синдром выхода из грудной клетки
• Эпугастрий
• Ишемическая миокардиальная боль
• Перикардиальная боль
• Эзофагеальная боль
• Боль при заболеваниях двенадцатиперстной кишки/ желудка
• Боль при заболеваниях поджелудочной железы
• Боль при заболеваниях желчного пузыря
• Заболевания печени
• Диафрагмальный плеврит
• Пневмония

Боль в предплечье:

• Ишемия миокарда
• Заболевания шейно-грудного отдела позвоночника
• Синдром выхода из грудной клетки
• Боль в области передней поверхности грудной клетки слева
• Межреберная невралгия
• Эмболия легочной артерии
• Миозит
• Пневмония/плеврит
• Инфаркт селезенки
• Синдром селезеночного угла ободочной кишки
• Травмы
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Прекордиальный простудный синдром

Какое описание дают больные стенокардитической боли в груди?

Больные иногда описывают свои симптомы не как боль. Они могут жаловаться на выраженный дискомфорт или неприятные ощущения, которые сложно описать, или ощущение давления, сжатия, тяжести в грудной клетке. Стенокардия иногда сопровождается болью при дыхании и не имеет четкой локализации.

Как долго продолжается приступ стенокардии?

Стенокардия может длиться 2-5 мин после приема нитроглицерина или прекращения физической нагрузки. Если боль продолжается более 20 мин, она обычно связана с некрозом миокарда (инфарктом миокарда) или имеет внесердечное происхождение. Короткие мимолетные боли редко имеют кардиальное происхождение.

Какие факторы могут вызывать или усиливать приступ стенокардии, а какие ослаблять?

Факторы, которые увеличивают работу сердца (потребление миокардом кислорода) и/или уменьшают поступление кислорода к миокарду, могут вызвать или усилить симптомы стенокардии. Отдых, уменьшая работу миокарда и потребность в кислороде, часто уменьшает выраженность стенокардии. Нитроглицерин, который расширяет коронарные артерии, вызывая увеличение кровотока и доставки кислорода к миокарду, соответственно, тоже ослабляет приступ стенокардии.

Где ощущается ангинозная боль и куда она может иррадиировать?

Стенокардитическая боль может ощущаться в любом месте в области между диафрагмой и нижней челюстью, но чаще всего она локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки. Болевые ощущения не имеют точечной локализации и, как правило, иррадиируют. Иррадиация возможна в область шеи, горла, нижней челюсти, плеча или предплечья (обычно по внутренней поверхности предплечья и чаще — левой руки).

Каковы признаки стенокардии?

Стенокардия характеризуется болью в груди, вызванной ишемией миокарда. Обычно она описывается как ощущение дискомфорта, сжатия, тяжести или давления за грудиной, которые часто иррадиируют в левую руку (с локтевой стороны), шею или нижнюю челюсть. Стенокардия также сопровождается поверхностным дыханием, потоотделением и тошнотой. Ее часто вызывают провоцирующие факторы, основным из которых является физическое напряжение. К другим провоцирующим факторам относятся стресс, волнение и такие вторичные состояния, как анемия, тахикардия и стеноз аорты. Приступ обычно продолжается от 30 с до 15 мин и проходит в покое или после приема нитроглицерина. Поскольку стенокардия является висцеральным ощущением, она плохо локализуется, и больные редко могут указать на зону неприятных ощущений одним пальцем.

Как часто боль в груди совпадает с анатомическим поражением коронарных артерий?

Боли в груди делятся на три категории:

1. Типичная стенокардия.
2. Нетипичная стенокардия.
3. Нестенокардическая боль.

При таких болях ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается в 90, 50 и 16% случаев, соответственно. Часто клинические проявления не соответствуют диагнозу, например при безболевой форме прогрессирующей ИБС (когда ишемия не вызывает боли) или стенокардии Принцметала (вазоспастической), если при тяжелой стенокардии наблюдаются минимальные атеросклеротические изменения или они вообще отсутствуют.

Чем отличаются патофизиологические механизмы, лежащие в основе стабильной и нестабильной стенокардии?

Стабильная стенокардия чаще всего вызвана повышением потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке. Всегда имеет место фиксированная обструкция коронарной артерии, которая затрудняет доставку кислорода в период повышения метаболических потребностей. Тяжесть обструкции определяет порог ишемии миокарда.

Стенокардия также может развиваться в результате снижения доставки кислорода при спазме коронарных сосудов. Для нестабильной стенокардии характерно образование в коронарных артериях тромбов, не вызывающих окклюзии, но резко ухудшающих доставку кислорода. Внутрикоронарные тромбы и агрегация тромбоцитов встречаются при нестабильных или изъязвленных бляшках в коронарных артериях. Вероятно, медиатором острой вазоконстрикции при нестабильной стенокардии является локальный выброс вазоактивных веществ (серотонина и тромбоксана А2).

Какую роль в диагностике ИБС играет ЭКГ с физической нагрузкой?

Чтобы диагностировать ИБС при болях в груди неясной этиологии и нормальной ЭКГ в покое, проводится стандартное исследование с физической нагрузкой.

Как оценивается прогноз при стенокардии?

Изначально прогноз оценивается по клинической картине заболевания, в том числе наличию продолжительных болей в покое, отека легких, динамических изменений ST и артериальной гипотензии.

В дальнейшем проба с физической нагрузкой позволяет определить общий риск заболевания с учетом переносимости физической нагрузки, развития клинических симптомов, изменений на ЭКГ и нарушений гемодинамики.

Артериальная гипотензия при физическом напряжении также указывает на плохой прогноз заболевания. Для оценки риска применяют и неинвазивные визуализирующие методы исследования. Ослабление систолической функции левого желудочка, региональные нарушения сократимости сердечной мышцы при физической нагрузке (по данным стресс-эхокардиографии) или множественные участки ишемии (при радиоизотопном исследовании) указывают на множественные поражения коронарных артерий.

Улучшается ли прогноз стенокардии при модификации факторов риска?

Сокращение факторов риска снижает риск инфаркта миокарда (ИМ) при бессимптомной или недиагностированной ИБС. После появления симптомов стенокардии устранение факторов риска приобретает особенно важное значение.

Курение повышает относительный риск ИМ в 2,8 раза, и после отказа от курения риск значительно снижается. Прекращение курения после аортокоронарного шунтирования положительно сказывается на проходимости шунтов и прогнозе заболевания.

В какой степени поддержание нормального уровня артериального давления способствует снижению летальности от ИБС, изучено недостаточно. Устранение артериальной гипертензии (особенно на фоне сахарного диабета) уменьшает риск развития первого ИМ.

Какие лекарственные препараты оказывают наилучший эффект при стенокардии?

Доказано, что среди мужчин с хронической стабильной стенокардией аспирин на 87 % уменьшает риск ИМ в течение 5 лет динамического наблюдения. При отсутствии противопоказаний аспирин рекомендуется принимать всем больным со стенокардией.

Аспирин и Р-блокаторы увеличивают продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда и уменьшают количество повторных инфарктов. При хорошей переносимости таким больным рекомендуется принимать р-блокаторы, поскольку, судя по результатам мета-анализа, они снижают летальность.

Средством выбора при остром приступе стенокардии является сублингвальный прием нитроглицерина. Препарат также очень эффективен в профилактике ожидаемого приступа стенокардии.

Пероральные нитраты длительного действия часто относят к препаратам второго ряда из-за значительного колебания их концентрации в плазме. Влияние нитратов на снижение летальности не доказано.

При нестабильной стенокардии, развившейся в результате повышенной потребности миокарда в кислороде или сопутствующего коронароспазма, препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов. Характер таких приступов весьма изменчив, вероятно, из-за сочетания вазоконстрикции и обструктивных (атеросклеротических) поражений. Блокаторы кальциевых каналов также предпочтительны при стенокардии Принцметала. Р-Блокаторы и верапамил не показаны при выраженной застойной сердечной недостаточности и снижении фракции выброса левого желудочка ниже 30 % (хотя в отдельных случаях осторожное применение низких доз Р-блокаторов дает положительный результат).

Что такое нестабильная стенокардия?

Нестабильная стенокардия представляет собой синдром, не имеющий четкого определения, но характеризующийся одним из следующих признаков: 1) появление более тяжелых и частых приступов на фоне хронической стабильной стенокардии; 2) развитие стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке; 3) впервые выявленная (в течение 1 мес) стенокардия, возникающая при минимальном напряжении. Нестабильная стенокардия может развиваться при поражении как одной, так и нескольких коронарных артерий; после перенесенного ИМ или без него и имеет неопределенный прогноз. Нестабильная стенокардия классифицируется в зависимости от тяжести (прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя, острая), клинической ситуации (вторичная, вызванная внешними факторами, первичная) и интенсивности лечения.

Как лечить нестабильную стенокардию?

Нестабильная стенокардия является потенциально опасным состоянием, и лечение ее направлено на предотвращение неблагоприятных исходов. Больных из группы высокого риска госпитализируют в кардиологические отделения. Им назначают постельный режим и терапию (3-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов, аспирином, гепарином и внутривенно вводимыми нитратами. Аспирин также уменьшает вероятность рецидивов ишемии и ИМ при нестабильной стенокардии. Однако ни аспирин, ни гепарин при использовании в виде монотерапии не имеют преимуществ друг перед другом. При отсутствии противопоказаний всем больным с нестабильной стенокардией назначается длительная терапия аспирином, которая снижает риск ИМ и летального исхода. В большинстве случаев в результате такого лечения нестабильная стенокардия трансформируется в стабильную.