Отличие CCЗ у женщин и мужчин

Представляет ли ИБС опасность для женщин?

Да. От ИБС в США каждый год умирает 250 000 женщин. Это составляет 23 % общей смертности женщин. ИБС является основной причиной смерти женщин старше 50 лет.

Какие существуют факторы риска ИБС у женщин?

Влияние факторов риска не очень хорошо изучено. Однако пожилой возраст, курение, гипертензия, липидный профиль, ожирение, диабет и наследственность служат прогностическими факторами развития ИБС у женщин. Прием оральных контрацептивов и менопауза также увеличивают риск, тогда как постклимактерическая гормональная заместительная терапия уменьшает риск.

Различается ли естественное течение атеросклероза коронарных артерий у мужчин и женщин?

Да. Фрамингемское исследование показало, что среди женщин 23 % общей смертности и 52 % смертей вследствие сердечно-сосудистых заболеваний связаны с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, тогда как аналогичные показатели у мужчин составляют соответственно 34 и 64 %. Внезапная сердечная смерть у женщин наступает реже, кроме того, у женщин симптомы ИБС проявляются в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин.

Какие исследования используются для диагностики ИБС у женщин

Нагрузочная проба на тредмиле сама по себе имеет ограниченное значение для диагностики ИБС у женщин: ее чувствительность и специфичность составляют 70 %, однако, в сочетании со сцинтиграфией миокарда с радиоактивным таллием специфичность нагрузочной пробы возрастает до 90 %. Радионуклидная вентрикулография в сочетании с нагрузочной пробой также не дает результатов, достаточно надежных для диагностики ИБС у женщин. Точность распознавания ИБС возрастает, если положительные результаты нагрузочных проб у женщин сочетаются с наличием двух или большего числа факторов риска ИБС; если исключен пролапс митрального клапана; если замедлено возвращение сегмента ST к изолинии в воестановительном периоде (оно длится более 6 мин); если при выполнении стресс-теста была достигнута необходимая частота сердечных сокращений; если продолжительность выполняемой нагрузки не превышает 5 мин по протоколу Брюса.

Какие еще методы могут использоваться для диагностики ИБС у женщин до этапа коронарографии?

Стресс-эхокардиография дает высокоточные результаты независимо от характера боли (типичная или атипичная). Стресс-эхокардиография может также выявлять некоронарные причины боли в грудной клетке: пролапс митрального клапана, выпот в полости перикарда, легочную гипертензию, гипертрофическую кардиомиопа-тию и клапанные пороки сердца.

Коронарная ангиография должна использоваться в тех случаях, когда по результатам неинвазивных методов обследования предполагается высокий риск тяжелого поражения коронарных сосудов. Женщинам, у которых, несмотря на медикаментозную терапию, возникают приступы при выполнении небольшой физической нагрузки в течение дня или у которых часто проводились неинвазавные исследования по поводу приступов болей в грудной клетке (даже при минимальном количестве факторов риска), показана коронароангиография.

Есть ли различия в характере поражения коронарных артерий при ИБС у мужчин и женщин

Да. Как показали Chaitman и соавт. в “Исследовании по хирургий коронарных артерий”, по данным коронарографии у женщин реже поражен ствол левой коронарной артерии и реже поражены три коронарных сосуда. Кроме того, по данным кардиографии, у женщины лучше сохранена систолическая функция, поэтому менее вероятно развитие хронической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности.

Каковы результаты трансплантации сердца у женщин в сравнении с мужчинами?

Эта проблема еще недостаточно изучена, однако известны результаты итальянского многоцентрового исследования, в котором наблюдались 65 женщин и 235 мужчин с установленным диагнозом идиопатической кардиомиопатии. У женщин была более тяжелая стадия заболевания (более выраженная гипертрофия и дилатация левого желудочка, низкая толерантность к физической нагрузке и более выраженные клинические симптомы), однако выживаемость и прогноз через 18 мес после трансплантации у мужчин и женщин не отличались. Таким образом, хотя у женщин имелась более тяжелая стадия заболевания, результаты трансплантации сердца у них были такими же, как у мужчин.

Следует ли лечить ИБС у мужчин и женщин по-разному?

Данных о сравнительной эффективности медикаментозного лечения ИБС у мужчин и женщин не так много. В двух исследованиях продемонстрировано, что защитные эффекты (3-блокаторов и аспирина при вторичной профилактике ИБС не распространяются на женщин. В то же время в одном исследовании показано, что прием 1-6 таблеток аспирина в неделю снижает риск первого инфаркта миокарда у женщин. Недавно проведенные исследования показали, что эффективность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики больше не зависит от пола. Операция аортокоронарного шунтирования у женщин связана с повышенной операционной смертностью, возможно обусловленной меньшим диаметром сосудов. Проходимость венозных трансплантатов (включая внутреннюю грудную артерию) к концу 5-летнего периода наблюдения у женщин ниже (выживаемость у женщин 87-97 %, у мужчин 90-94 %). Указанные отличия, однако, исчезают к концу 10-летнего периода наблюдения.

Диабет — важнейший фактор риска ИБС. Зависит ли этот риск от пола

При обследовании 585 мужчин и 389 женщин с ИБС, подтвержденной данными коронароангиографии, женщины, страдающие диабетом, к концу 4-6-летнего периода наблюдения имели более чем в 2 раза повышенный риск общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистых осложнений. В группе пациентов без диабета смертность у женщин была существенно ниже, чем у мужчин. Таким образом, диабет в сочетании с ИБС значительно больше увеличивает риск смерти у женщин, чем у мужчин. И если обычно у женщин до вступления в менопаузу риск сердечно-сосудистых осложнений меньше, чем у мужчин, то при наличии сахарного диабета это различие исчезает. Гипертриглицеридемия также увеличивает риск ИБС больше у женщин, чем у мужчин.

Как эстрогенная заместительная терапия влияет на риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда у женщин в постменопаузе?

Эстрогены уменьшают риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда у женщин в постменопаузе. Риск развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии уменьшается на 50 %, снижается и заболеваемость гипертензией.

Отличается ли эффективность реабилитации больных с заболеваниями сердца для мужчин и женщин?

Недавно проведенное исследование показало, что женщины пожилого возраста реже выполняют рекомендации в рамках кардиореабилитационных программ, чем пожилые мужчины. Это связано, прежде всего, с тем, что лицам мужского пола врачи обычно дают более строгие рекомендации. Перед началом реабилитационных программ женщины были менее тренированы, чем мужчины (максимальное потребление кислорода у женщин ниже на 18 %). Однако в обеих группах к концу 12-недельной реабилитационной программы аэробная емкость увеличилась в одинаковой степени.

Какие еще особенности течения инфаркта миокарда зависят от пола?

Более характерны для женщин инфаркт миокарда без патологических зубцов Q, наджелудочковые аритмии, распространенный инфаркт миокарда. Тогда как перикардит, желудочковые аритмии более характерны для мужчин.

Есть ли новые рекомендации по лечению гиперлипидемии у женщин?

Да. Женщины не получали активной профилактической терапии, поэтому Американская кардиологическая ассоциация и Американский кардиологический колледж (АНА/АСС) опубликовали единые рекомендации. Впервые возникшее заболевание сердечно-сосудистой системы у женщин часто бывает фатальным, а значит, следует активно воздействовать на факторы риска. Исследование “Сердце и заместительная терапия эстрогенами/прогестагенами” (HERS) показало, что у женщин с гиперли-пидемией и ИБС недостаточно использования одной гормональной заместительной терапии. Рекомендуется использование статинов. Они важны не только в первичной профилактике инфаркта миокарда у женщин, но и в предупреждении внезапной смерти у женщин с ИБС.

Нормализация массы тела, физическая активность, соответствующая диета, витамины также необходимы для снижения риска. Уровни ЛПВП и ТГ позволяют уверенно прогнозировать коронарные события у женщин. АНА/АСС рекомендует повышать уровень холестерина ЛПВП до значений > 45 мг% и снижать уровень триглицеридов до значений <150 мг%. Указанные значения легче всего достигаются при применении статинов, если изменение образа жизни не дает желаемого результата в достижении желаемых уровней ЛПВП, ЛПНП и ТГ.

Результаты недавно проведенного исследования Women's Health Initiative (WHI) показали, что на фоне проводимой гормональной заместительной терапии несколько чаще отмечаются инфаркты миокарда и инсульты на почве тромбозов. Возможно, это связано с протромботическими эффектами и новыми рекомендациями начинать заместительную терапию с низких доз.

Что нового известно по поводу пользы активной коррекции факторов риска у женщин?

В последнее время предоставлены данные обследований, выполненных на достаточно больших группах женщин. Они помогут исправить распространенное заблуждение о том, что женщины менее подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. Это заблуждение, скорее всего, связано с ошибками в диагностике и лечении. Одно из недавно проведенных исследований показало, что в группе из 1000 женщин к возрасту 85 лет 203 умрут от сердечно-сосудистых заболеваний и только 33 — от рака молочной железы. В другом исследовании продемонстрировано, что женщины моложе 50 лет имеют в 2 раза большую вероятность умереть во время госпитализации по поводу инфаркта миокарда, чем мужчины того же возраста. Фактически чем меньше возраст, тем выше риск смерти у женщин в сравнении с мужчинами. Это возрастное различие исчезает после 74 лет. Женщины, госпитализированные по поводу инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, имеют большее количество осложнений и более высокую смертность в 30-дневный период, чем мужчины.

Диабет ухудшает прогноз у женщин: риск возрастает в 3-7 раз в сравнении с мужчинами, у которых риск увеличивается в 2-3 раза. Кроме того, у женщин уровень ЛПВП, по-видимому, не является столь значительным фактором риска, как у мужчин. Уровень триглицеридов более важен у женщин, чем у мужчин, в плане диагностики ИБС.

Что известно нового о проблеме противоречий, связанных с проведением гормонозаместительной терапии?

Новые данные свидетельствуют о том, что ясности в оценке эффекта применения данных средств в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний все еще нет. Исследование WHI показало небольшое увеличение числа случаев инфаркта миокарда, инсультов, тромбозов глубоких вен. Однако частота событий составила 4 %, что не позволяет получить статистически достоверные результаты. Они могут быть и случайными. Итак, это предварительные данные, испытание продолжается.

В исследованиях по вторичной профилактике (HERS и Estrogen Replacement and Atherosclerosis) использовались меньшие дозы гормонов в течение первого года, так как это — период наибольшего риска развития осложнений. Через 4-5 лет максимальное соотношение эффективность/риск начинает увеличиваться.

Как изменяется обычно сердечно-сосудистая система с возрастом?

На этот вопрос трудно ответить. Заболевания коронарных артерий преобладают среди людей пожилого возраста: около 50 % американцев в возрасте 65-74 лет и 60 % в возрасте старше 75 лет. Фактически нет исследований этой проблемы у людей старческого возраста, особенно старше 80 лет. Изучение проблем атеросклероза позволяет сделать следующие выводы.

Изменения в здоровом сердце с возрастом:

• Нормальные минимальные морфологические изменения выражаются в незначительном увеличении толщины стенки левого желудочка.
• Сократительная функция сердца в достаточной степени сохранена.
• Снижено раннее диастолическое наполнение в результате уменьшения эластичности миокарда, увеличения длительности изоволюмического расслабления и склерозирования митрального клапана.
• Частота сокращений сердца в покое не меняется.
• Максимальная частота сердечных сокращений уменьшается (примерно на 1 сокращение в год в связи с ослаблением чувствительности Р-адреноре-цепторов).
• Сердечный выброс в покое и при нагрузке сохранен.
• Конечный диастолический объем и ударный объем увеличены.
• Артерии и вены не столь интактны.
• Медиальные слои артерий утолщаются и становятся менее эластичными.
• Сосудистое сопротивление увеличивается.
• Вегетативная нервная регуляция становится менее эффективной.
• При переходе в вертикальное положение артериальное давление снижается (барорефлекс ослабляется).

Сложнее ли диагностировать инфаркт миокарда у пожилых больных?

Да. Чем старше больные, тем чаще у них инфаркт миокарда проявляется диспноэ, синкопальным состоянием, делирием или инсультом и тем реже — болью в грудной клетке. Эти изменения также могут быть связаны со снижением р-адренергической реактивности. При дифференциальной диагностике любого острого состояния у пациентов пожилого возраста следует прежде всего исключить инфаркт миокарда, поскольку распространенность атеросклероза у пожилых очень велика.

Одинакова ли эффективность аортокоронарного шунтирования и ангиопластики у больных пожилого возраста и молодых?

Ограниченное число исследований показывает, что при условии правильного отбора пациентов в возрасте от 75 лет и старше при выполнении операции аортокоронарного шунтирования наблюдается низкая операционная смертность и симптоматическое улучшение. Прогнозировать возможный смертельный исход до операции позволяют: необходимость экстренного вмешательства, кахексия, IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, наличие перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе. К основным периоперационным факторам риска относятся длительное пережатие аорты и длительное использование аппарата искусственного кровообращения. Послеоперационные проблемы связаны с мерцательной аритмией, делирием, депрессией, анорексией и запоздалой активизацией больного.

Какой тип клапанного поражения сердца наиболее характерен для пожилых людей?

Аортальный стеноз. По данным аутопсии, он встречается у 4-6 % людей старше 65 лет. При отсутствии симптомов очень сложно отличить истинный стеноз от более распространенного шума склероза аорты, который встречается у одной трети больных старше 65 лет. Что касается этого шума, то его следует оценить с помощью допплер-эхокардиографического метода. В ряде исследований показано, что аортальный клапан может быть заменен с допустимым риском смерти у сохранных пациентов старше 80 лет.

Начиная с какого возраста можно уже не контролировать уровень холестерина

Чтобы добиться снижения риска инфаркта миокарда, необходимо, как известно, приблизительно 10-летнее лечение повышенного уровня холестерина. Учитывая среднюю продолжительность жизни в 80 лет для мужчин и 85 лет для женщин, в основной популяции, вероятно, можно перестать контролировать уровень холестерина после 70 лет. Это не имеет отношения к пациентам с уже сформировавшимися симптомами атеросклеротического поражения сердца, у которых снижение уровня холестерина начинает приносить пользу гораздо быстрее.

Какие побочные эффекты лекарственной терапии при заболеваниях сердца особенно опасны для пожилых?

Побочные эффекты лекарственной терапии, особенно опасные для пожилых, могут быть разделены на 4 большие группы.

Изменения психического статуса могут быть вызваны:

• антигипертензивными средствами,
• антиангинальными средствами,
• антиаритмическими средствами,
• препаратами с антихолинергическим эффектом (например, атропином),
• центральными а-адреностимуляторами (например, клонидином),
• липофильными p-блокаторами (например, пропранололом).

Ортостатическую гипотензию вызывают:

• антигипертензивные средства,
• антиангинальные препараты (например, изосорбид, нитроглицерин).

Замедление внутрижелудочковой проводимости может обусловлено действием:

• лекарств с антихолинергическим эффектом,
• антиаритмических препаратов,
• антагонистов медленных кальциевых каналов (в частности, верапамила, дилтиазема),
• Р-блокаторов.

Желудочно-кишечные нарушения вызывают:

Тошнота и анорексия:

• дигоксин (даже в дозе ниже токсической),
• ингибиторы АПФ,
• антагонисты кальциевых каналов, преимущественно сосудистого действия (например, нифедипин).

Запоры:

• антагонисты кальциевых каналов с преимущественным действием на сердце (например, верапамил),
• препараты с антихолинергическим эффектом.

На какое качество жизни могут рассчитывать пациенты после трансплантации?

Примерно 30-50 % пациентов после трансплантации сердца возвращаются к работе, и 80-85 % считают себя физически активными. Годовая выживаемость после трансплантации составляет около 85-90 %, 5-летняя — приблизительно 75 %.

Функция трансплантированного сердца не совсем нормальная. Оно остается значительно, но не полностью денервированным на всю оставшуюся жизнь реципиента. Реакция сердца на нагрузку ослаблена, но все же достаточна для выполнения почти всех видов деятельности. Частота сердечного ритма в покое увеличена вследствие утраты вагусного тонуса. К другим факторам, вносящим вклад в ухудшение сердечной функции, относятся изменение нейрогуморальной активности, повреждение органа за счет консервации и различия размеров тела донора и реципиента. Поэтому, хотя реципиенты с трансплантированным сердцем обладают более высокими функциональными способностями, чем до операции, они все же несколько аномальны по сравнению с нормальной контрольной группой.