При острых воспалительных процессах в брюшной полости движения брюшной стенки резко ограничены. При увеличении размеров живота кожа передней стенки живота становится блестящей, вены просвечиваются, а пупок делается сглаженным. Для выяснения причины увеличения живота следует узнать:
- как возникло увеличение (внезапно, постепенно);
- как давно (в родильном доме, дома);
- сопровождается ли увеличение живота болями. Если да, то, что приносит облегчение.
Медленное и постепенное увеличение размеров живота наблюдается при:
- асците;
- новообразованиях;
- кардиоспазме;
- мальабсорбции.
Внезапное увеличение живота при метеоризме, запорах различного происхождения. Как правило, сопровождается болями в животе. Отхождение газов и появление стула в этих случаях приносят ребенку облегчение, и он успокаивается.
Увеличение всего живота может отмечаться при инфекциях, вызванных бактериями, продуцирующими токсины (стафилококк) - пневмония, сепсис, перитонит, язвенно-некротический энтероколит и т.д. Вздутие живота в этих случаях наступает вследствие токсического пареза кишечной перистальтики. Внутриутробные инфекции также сопровождаются увеличением размеров живота.
Асимметричное увеличение живота встречается при ограниченном увеличении отдельных органов брюшной полости (печень, селезенка, почки), новообразованиях, при диафрагмальной грыже и параличе диафрагмального нерва (на стороне поражения живот втянут), аномалиях развития передней брюшной стенки (на стороне дефекта - выпячивание), а также в случаях переполненного мочевого пузыря. Пальпация и перкуссия поможет определиться с топической диагностикой и с характеристикой образования.
При патологии может отмечаться не только увеличение живота, но и изменение его формы.
"Лягушачий живот" - увеличенный и распластанный в обе стороны живот является признаком незрелости и значительной гипотонии мышц брюшной стенки. Часто наблюдается при:
- внутриутробной гипотрофии;
- аномалиях развития;
- наследственной патологии.
"Ладьевидная" форма живота у новорожденного возможна при:
- диафрагмальной грыже.
Втянутый живот может быть при:
- постнатальной гипотрофии;
- обезвоживании;
- пилороспазме;
- стенозе двенадцатиперстной кишки или начального отдела тонкой кишки.
При осмотре живота, особенно вскоре после приема пищи и легкого массажа передней брюшной стенки, при различных заболеваниях можно отметить перистальтическую волну, которая указывает на препятствия, мешающие нормальному прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту. Она встречается при:
- пилоростенозе;
- пилороспазме;
- атрезии и стенозе двенадцатиперстной кишки;
- незавершенном повороте кишечника.
Пульсация в подложечной области сравнительно часто наблюдается у детей с короткой грудной клеткой при срединном положении сердца и не имеет патологического значения. Для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения (гипертрофия правого желудочка) характерно ее направление сверху вниз из-под мечевидного отростка.
Пальпаторное исследование передней брюшной стенки и органов брюшной полости дает ценную информацию о характере патологического процесса.
Гиперестезия кожи живота может отмечаться у детей при:
- пневмонии;
- менингите;
- перитоните.
При перечисленных заболеваниях это проявление общей гиперестезии.
Острые процессы в брюшной полости сопровождаются болезненностью и ригидностью мышц живота, что является проявлением висцеро-моторного рефлекса при воспалении брюшины.
Пальпаторное исследование живота требует исключения грыж, которые нередко встречаются в неонатальном периоде. В зависимости от происхождения и анатомической локализации в этом возрасте различают несколько вид грыж.
Пупочная грыжа возникает при врожденной слабости пупочного кольца и характеризуется наличием в нем дефекта (дырка - грыжевое отверстие), который может иметь различный размер. Проявлением такого дефекта является грыжевое выпячивание в виде овальных или округлых образований брюшной стенки в области пупка, появляющихся и увеличивающихся в размерах при крике и беспокойстве. В спокойном состоянии данное образование исчезает или уменьшается, редко - ущемляется и имеет склонность к самоизлечению в первые годы жизни ребенка. Может сочетаться с небольшим расхождением прямых мышц живота. Наиболее часто такая грыжа встречается у недоношенных, маловесных и незрелых детей.
Паховая грыжа проявляется в виде припухлости (выпячивания) обычного цвета и температуры кожи в паховой области, которая появляется при крике и натуживании. В спокойном состоянии данное выпячивание исчезает или уменьшается. Пальпаторно грыжевое отверстие определяется в виде расширенного пахового кольца, свободно пропускающего палец. При вправлении отчетливо слышно характерное урчание. У мальчиков грыжевое содержимое может спускаться в мошонку.
При наблюдении за ребенком, имеющим грыжу, необходимо помнить о возможности ущемления ее. Клиническая картина ущемления грыжи проявляется внезапным беспокойством ребенка, криком, беспорядочными движениями ног ("сучит ногами"). Иногда могут появиться срыгивания, рвота. Грыжевое выпячивание становится напряженным, болезненным и не вправляется. Живот вздут, напряжен и болезнен. Кишечная перистальтика усилена. Стул и отхождение газов могут быть задержаны. В данной ситуации требуется срочная госпитализация.
Все дети, наблюдающиеся в поликлинике с наличием грыж, должны быть проконсультированы у хирурга для решения вопроса о наиболее рациональном методе лечения.
Необходима глубокая пальпация всех отделов кишечника. Особое внимание следует уделить слепой кишке и привратнику. Отсутствие слепой кишки на ее обычном месте может указывать на незавершенный поворот. Тщательная пальпация живота позволяет прощупать утолщенный пилорический отдел желудка.
При атоническом запоре может пальпироваться сигмовидная кишка (слева в низу живота), содержащая твердый кал.
Ощущения переливания и урчания в животе при пальпации встречаются при заболеваниях кишечника, поджелудочной железы, когда вследствие нарушения процессов резорбции различных пищевых веществ (углеводы, жиры) в просвете кишки одновременно скапливаются газ и жидкость. Подобная симптоматика встречается при синдроме мальабсорбции, пищевой аллергии.
Увеличение печени - (гепатомегалия) вызывают следующие причины:
- аномалии желчных путей;
- внутриутробные инфекции;
- некоторые формы желтух;
- наследственные болезни обмена (болезнь Ниманна-Пика, генерализованный ганглиозидоз, сфинголиподистрофия, болезнь Вольмана, синдром Гурлера, синдром Гунтера и др.);
- некоторые виды гемолитических анемий;
- пороки сердца;
- первичные опухоли печени;
- сепсис;
- пневмония и др.
Увеличение печени может сопровождаться ее болезненностью, появлением достаточно плотностного нижнего края, а в ряде случаев - и бугристости.
Спленомегалия - увеличение селезенки у новорожденного - один из наиболее частых симптомов многочисленных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Основными причинами спленомегалии в этом возрасте являются:
- заболевания печени;
- гемолитические анемии;
- наследственные болезни обмена веществ;
- внутриутробные инфекции;
- сепсис и др.
При патологическом увеличении печени и селезенки у новорожденного в большинстве случаев имеются и другие специфические синдромы, позволяющие поставить правильный диагноз.
Правильная пальпация живота позволяет выявить увеличение размеров почек, что встречается при:
- врожденном гидронефрозе;
- мультикистозной почке;
- нефробластоме - опухоль Вильямса.
При необходимости проводят перкуссию передней брюшной стенки и ее аускультацию.
В случаях гепато- и спленомегалии, при увеличении размеров почек над ними выслушивается тупой перкуторный звук.
Наличие высокого тимпанического звука облегчает распознавание атонии кишечника, кишечной непроходимости.
Аускультативно можно определить усиление перистальтики кишечника, что наблюдается при энтеритах. Полное отсутствие кишечных шумов характерно для атонии кишечника. В случаях наличия у ребенка грыжи с помощью аускультации можно определиться в характере грыжевого содержимого.
