Холера

В эпиданамнезе - находился в общении с больным холерой или приехал из местности, где официально регистрировались случаи заболевания холерой, или общался с лицами, прибывшими из таких мест (особенно если у этих лиц или в их окружении отмечалась дисфункция кишечника); употребление пищевых продуктов в сроки инкубационного периода из мест, где отмечались случаи холеры. 

Клиническая диагностика строится на основании острого начала с появлением многократного жидкого стула и затем рвоты, отсутствия болей в животе и болезненности при дефекации и быстрого развития признаков дегидратации, которая может достигать III-IV степеней уже через несколько часов или суток.

• I СТЕПЕНЬ. Больные теряют объем жидкости, равный 1-3% массы тела. Это проявляется жаждой и сухостью слизистых. Кожа—влажная, температура—нормальная. Стул —кашицеобразный или водянистый, 3-10 раз в сутки, рвота редкая.
• II СТЕПЕНЬ. Больные теряют объем жидкости, равный 4-6% массы тела. Компенсированная жидкость теряется из водяных депо. Стул обильный, чаще водянистый, до 10-20 раз в сутки. Рвота —5-10 раз. Кожа сухая, бледная, покрыта потом, акроцианоз. Легкая осиплость и снижение тургора кожи. Возможны судороги мышц нижних и реже верхних конечностей, чувство стягивания жевательной мускулатуры. Тахикардия, умеренная гипотония, олигоурия. Температура тела нормальная. Гипокалиемия и гипохлоремия.
• III СТЕПЕНЬ, СУБКОМПЕНСИРОВАННАЯ. Жидкость теряется из межклеточных, межтканевых пространств. Больные теряют 7-9% массы тела. Стул 10 и более раз в сутки, обильный водянистый или в виде «рисового отвара». Рвота частая, обильная. Клинически — цианоз кожи, заострившиеся черты лица, ригидность жевательной мускулатуры, судороги мышц конечностей, резкое снижение тургора—симптом «рук прачки», симптом кожи (кожная складка не расправляется более 20 мин.), афония, снижение АД более 50% от нормы, иногда коллапс, олигоанурия, снижение температуры до 35-34 С. Гематокрит умеренно увеличен. Гипокалиемия, гипохлоремия.
• IV степень. Наблюдается при наиболее тяжелой форме холеры, алгидной. Декомпенсированная — жидкость теряют клетки. Обезвоживание развивается стремительно и достигает 10 и более процентов массы тела. Температура снижена, цианоз кожи, «темные очки» вокруг глаз, «руки прачки», общие тонические судороги, глазные яблоки мягкие, теряют живой блеск, черты лица заострившиеся, щеки впалые, создают характерное выражение—«лицо холерного больного». Коллапс, прострация, одышка, анурия, афония. Относительная плотность плазмы 1,030-1,050, индекс гематокри-та —0,65-0,7 л/л, вязкость крови—0-9.5-1. Уровень калия, натрия и хлора в плазме значительно снижен, наблюдается декомпенсационный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз.

ЭТИОТРОПНАЯ терапия. Препаратом выбора при холере является ТЕТРАЦИКЛИН. Он способен быстро подавлять развитие вибриона. При дегидратации 1-11 степеней вводят перорально после прекращения рвоты. При дегидратации III-IV степеней—внутривенно в первый же час терапии.

Дегидратация 1-11 степеней —тетрациклин перорально по 300 мг через 6 часов в течение 5 дней.

Дегидратация III-IV степеней —внутривенно в нескольких литрах жидкости (СИГМАМИЦИН или ТЕТРАОЛЕАН по 500 мг, МОРФОЦИКЛИН-150 мг). Через 6-8 часов при полноценной водно-солевой терапии—тетрациклин внутрь. Рекомендуется комбинированная терапия: 300 мг тетрациклина внутрь, остальное количество высшей разовой дозы вводится внутривенно капельно (50%). После появления калового стула и увеличения диуреза внутривенное вливание антибиотика прекращают, и тетрациклин назначают внутрь по 500 мг через 6 часов. Курс антибиотикотерапии — 5 суток.

Однако только путем проведения своевременной и правильной ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ удается спасти жизнь больному. Инфузионная терапия при холере является неотложным мероприятием и должна проводиться в первые минуты после установления диагноза. Состоит из двух этапов:

1. регидратации или восстановления потерь, имевших место до начала инфузионной терапии;
2. коррекции продолжающихся потерь до появления оформленного стула. Регидратацию нужно успешно завершить в течение 1-1,5 часов. Жидкость вводится струйно со скоростью 150 мл в минуту первые 20-30 минут лечения, затем скорость уменьшается до 50 и 25 мл в минуту. Используют иглы большого диаметра (№ 16-18). Растворы подогревают до температуры 30-40° С. Струйное вливание жидкости прекращают после ликвидации декомпенсаторных проявлений обезвоживания (восстановление нормального пульса и АД, температуры тела, выделение мочи более 500 мл).

КОРРИГИРУЮЩАЯ терапия проводится со скоростью 5-10 мл в минуту. Объем определяется потерей жидкости со рвотой и жидким стулом плюс 300 мл (потери при дыхании, потоотделении). Судороги, метеоризм и парез кишечника свидетельствуют о гипокалиемии. Внутривенно добавить 10-20 мл 4% раствора хлорида калия.

Третья часть регидрационной терапии проводят растворами квартасоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, далее раствором дисоль. При проведении корригирующей терапии используют реомакродекс, полиглюкин, раствор 5% глюкозы, физиологический раствор хлорида натрия.

Параллельно с внутривенным введением жидкости проводят пероральную регидратацию до 1,5 литров в час. Используют растворы: регидрон, оралит, цитроглюкосалан или растворы для внутривенной регидратации.

Вопросы иммунотерапии при холере остаются малоизученными по сравнению с иммуногенезом. По мнению Адамова А. К. (1981), трансформированные фагоцитирующие клетки под управлением опсонирующих антител достаточно интенсивно обезвреживают холерные антигены и разрушают клетки вибрионов. Фагоциты принимают эффективное участие в уничтожении возбудителей после нейтрализации антителами патогенного действия холерных токсинов. В течение первой недели болезни происходит нарастание концентрации иммуноглобулинов всех классов. В строме ворсинок обнаруживаются лимфоциты, макрофаги, группы плазматических клеток, эозинофилы и тучные клетки. Холерный энтеротоксин в тонкой кишке связывается с энтероцитами и затем поглощается макрофагами.

С учетом иммунопатогенеза, отклонений от типовой реакции анализа крови (лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, ускорение СОЭ), можно рекомендовать средства, усиливающие фагоцитоз и репарацию тканей (нуклеинат натрия, метилурацил, пентоксил, метронидазол). Метронидазол может быть особенно эффективен при внутривенном введении больным с тяжелым поражением кишечника и отсутствием увеличения количества палочкоядерных лейкоцитов и моноцитоза.

Выписка из стационара проводится после окончания этиопатогенетичес-кой терапии, нормализации стула и двух отрицательных бактериологических исследований Диагноз подтверждается клинико-эпидемиологическими и бактериологическими данными (бакпосев на ф. 30).