В течение последних 10 лет в нашей стране наблюдается стойкое улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу. Это стало возможным благодаря принятию национальных программ, финансированию некоторых противотуберкулезных мероприятий и полному обеспечению больных (с 2000 года) противотуберкулезными препаратами, повышению эффективности лечения больных после централизованных закупок препаратов (хотя она все еще остается низкой). В то же время растет заболеваемость ко-инфекцией туберкулез-ВИЧ/СПИД - 9,1 (в 2011 году заболело 4157 человек). Надо учитывать и то, что переход на пассивное выявление больных туберкулезом способствует их недовыявлению и искажает статистику (реальные показатели заболеваемости в 1,2-1,4 раза выше зарегистрированных). А все больные, умершие от ко-инфекции (ТБ-ВИЧ / СПИД), числятся умершими от СПИДа.
Достаточно острой проблемой является химиорезистентный туберкулез (ХРТБ). В Европе в 2010г. зафиксировано 29 059 больных ХРТБ, из них на страны ЕС приходится лишь 4,98%, а более 80% - на страны бывшего СССР. В разных регионах нашей страны первичная резистентность составляет от 7 до 20%, вторичная - 60-75%. В прошлом году у нас было зарегистрировано 5415 случаев ХРТБ, причем его прирост по сравнению с годом позапрошлым составил 34%.
Объяснений тому, почему так сложно контролировать болезнь, несколько. Но больше всего беспокоят причины, которые можно было бы преодолеть при условии должного внимания к ним. К примеру, с тех пор начались централизованные закупки антимикобактериальних препаратов, ни разу они не были закуплены вовремя, поэтому каждый год были перерывы в лечении больных туберкулезом, в том числе впервые диагностированных. А это - неизбежный путь к формированию химиорезистентности туберкулеза. Организация лечения ХРТБ также имеет множество проблем (нет специализированных отделений, инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях, внешнего лабораторного контроля качества бактериологической диагностики, не хватает антимикобактериальних препаратов II ряда). Эти недостатки нужно устранить.
Не везде и не всегда проводится контролируемое лечение больных и химиопрофилактика - для этого нужно учить не только врачей-фтизиатров, но и средних медицинских работников, и врачей общей медицинской сети (семейных, участковых и т.д.). К сожалению, не все врачи-фтизиатры придерживаются стандартов лечения больных туберкулезом - по незнанию или по причине почтенного возраста, некоторые относятся к ним скептически. Поэтому нужно дообучать и врачей-фтизиатров и фтизиохирургов. Учить иногда приходится с азов, ведь часто наблюдается ошибочная диагностика туберкулеза, когда устанавливается ошибочный диагноз. Ошибки врачей сельских участковых больниц и амбулаторий составляют до 80,2-96,4%, ЦРБ - 54,2-72,1%, городских и областных больниц общего профиля - 32,2-41,7%, врачей-фтизиатров - примерно 3,2-4,7%. Как видим, нужны семинары и обучение врачей, средних медицинских работников, лаборантов противотуберкулезной службы и общей сети.
Следующая проблема - на амбулаторном этапе лечения больные туберкулезом не имеют надлежащей социальной поддержки, которая должна поступать из Государственного или местных бюджетов (закупка пищевых, гигиенических наборов и т.д.). Актуальными остаются проблемы скрининговой туберкулинодиагностики, иммунопрофилактики БЦЖ (СМИ в свое время немотивированно нашумели об осложнениях вакцинации и большинство родителей сейчас отказываются от туберкулинодиагностики и прививок). Тяжелее выявить туберкулез среди социальных групп риска (беспризорные, больные алкоголизмом, безработные, наркозависимые), и как ни странно звучит - среди сельских жителей - они почти не обследуются на туберкулез, а осведомленность их о необходимости такого обследования крайне слаба. Существует много проблем в выявлении, диагностике, лечении и профилактике туберкулеза (особенно ХРТБ и ко-инфекции) среди заключенных - чтобы их преодолеть, нужны соответствующие средства и тесное межведомственное сотрудничество.
В нашей стране до сих пор отсутствуют национальный и региональные компьютерные реестры больных ТБ и их мониторинг. Крайне неудовлетворительна материально-техническая база противотуберкулезных учреждений, их обеспечение современным оборудованием. А вот системы учреждений паллиативной и хосписной помощи больным туберкулезом вообще не существует - их нужно создавать на базе санаториев или небольших районных противотуберкулезных диспансеров.
Особого внимания требует заболеваемость туберкулезом среди медицинских работников. До 1990 года ежегодно регистрировалось до 40 таких случаев, тогда как в 2015 году туберкулезом уже заболело 525 медиков. Поэтому нужно организовывать инфекционный контроль в каждом противотуберкулезном диспансере.
Это - медицинские аспекты проблемы. А вот какова «экономика туберкулеза»: это заболевание ежегодно наносит бюджету нашей страны ущерб на 100 миллионов долларов. Однако стоит посмотреть на другую математику - куда расходуются средства, выделяемые на противотуберкулезные мероприятия. На профилактическую флюорографию тратится 26,4% средств, на скрининговую туберкулинодиагностику - 2,4%, на микробиологическую диагностику - 1,4%, на прививки и ревакцинацию БЦЖ - 0,7%, стационарное лечение - 68,1%, амбулаторное лечение и диспансеризацию - 1,0%. Следующий вопрос - тратятся ли эти средства эффективно? В нашей стране 1878 флюорографов, из них действующих - 90%. Изношенными являются 80-85% аппаратов, из-за чего их радиационная нагрузка в 1,5-2 раза превышает норму. Так вот, чтобы повысить эффективность флюорографических обследований, их нужно проводить преимущественно в группах риска, а также переходить на цифровые флюорографические технологии. Это сэкономит около 50 миллионов долларов в год!
По туберкулинодиагностике - 49,9% инфицированных и больных туберкулезом детей выявлено именно этим методом. А для большей ее эффективности также следует перейти к туберкулинодиагностике среди групп риска. Экономия составит 4,2 миллиона долларов в год! Особенно хаотично применяется микроскопия мазка. К сожалению, эффективность выявления больных этим методом составляет лишь 0,1-0,2% и менее, противотуберкулезная служба в течение года провела более 450 тыс. бактериоскопий и затратила 1 млн 870 тыс. долларов, а общая сеть на 2 млн бактериоскопий потратила почти 8,5 млн. Итак, безрезультатно потрачено более 10 млн долларов. Если же сделать акцент на обучении лаборантов, формировании групп риска и переходе на дифференцированный скрининг, экономия составит 73 миллиона долларов в год!
Отдельный разговор - о содержании противотуберкулезных учреждений. На их балансе находится 36000 коек (расчетная нагрузка - около 2 больных 1 койку в год). В области работает 2850 фтизиатров (с учетом всего количества больных активным туберкулезом на 1 фтизиатра в год приходится 25 больных). Содержание мест «съедает» 60% всех средств, еще 15% средств идет на содержание персонала. Вообще можно сказать, что противотуберкулезная служба функционирует по низкопробному советскому образцу и является высокозатратной и малоэффективной. Но желающим ее разрушить таки стоит посчитать, куда и на что идут средства, и вместо «разрушения» - распорядиться средствами разумно.
Реформирования службы не избежать, оно назрело давно. Во-первых, нужно реорганизовать коечный фонд противотуберкулезных диспансеров и санаториев. В случае перевода большинства больных на амбулаторное лечение количество коек будет сокращено. Санатории следует реорганизовать для проведения основного курса лечения, для больных с сопутствующей патологией, для реабилитации, для хосписов. Во-вторых, нужно реорганизовать сеть фтизиохирургических отделений. Впрочем, на область в год в среднем приходится только 102 операции по туберкулезу на 240 рабочих дней. А есть области, в которых проводится лишь 19 операций в год! Возникает вопрос - какова квалификация этих хирургов? В-третьих, на сегодня система диспансеризации является формальной и неэффективной. Из более 460 диспансеризованных - только 15,3% больных активным туберкулезом, остальные - по сути, здоровые или только инфицированные или те, кто давно болел туберкулезом, и не требуют диспансеризации, но на эту категорию расходуется большая сумма средств, чем на больных. Поэтому нужно упростить диспансеризацию, не держать на учете здоровых людей, отказаться от ненужных обследований.
Кроме того, концепция реформирования предусматривает широкое использование дневных стационаров и привлечения врачей общей практики, волонтеров к амбулаторному контролируемому лечению больных туберкулезом.
Оптимистическим фактом является то, что эпидемия туберкулеза в нашей стране вступила в фазу стабилизации и одновременно наметились положительные тенденции. Но если мы не решим названных проблем (обеспечение нормальным лечением больных, иммуно и химиопрофилактика, выявление туберкулеза в сочетании с образовательной работой, социально-экономическое развитие общества и улучшение благосостояния и образованности нашего народа, обуздание эпидемии ВИЧ, уменьшение распространения ХРТБ), об оптимизме придется забыть - наступит рецидив эпидемии, которая будет иметь три составляющих: туберкулез, ХРТБ и ВИЧ/СПИД-ассоциированный туберкулез. Поэтому времени на размышления у нас нет.
